نظام ارائه خدمات:
·
پزشك خانواده (برابر تعریف صدر این دستورالعمل) محور
ارائهي خدمات بهداشت و درمان به جمعيتهاي معين است.
·
پزشكان با دارا بودن شرایط زير ميتوانند به عنوان پزشك
خانواده قرارداد ببندند و ارائه خدمات و مراقبتها را تعهد كنند:
1.
دارا بودن حداقل شرايط ياد شده در تعريف پزشک خانواده (مدرك
دكتري حرفهاي پزشكي یا تخصص های ذکر شده در صدر دستورالعمل، پروانه دائم و
مجوز معتبر كار پزشكي).
2.
اعلام آمادگي براي همكاري به بیمه ها و ستاد عملياتي در
شهرستان.
3.
تعهد اینکه فقط در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اشتغال
داشته باشد
تبصره: پزشکانی که نمی توانند یا نمی
خواهند بطور دوشیفته تمام وقت در برنامه پزشک خانواده شرکت کنند مشروط به
پیشنهاد ستاد شهرستان و موافقت ستاد استان می توانند با کاهش حداکثر بیمار
تحت پوشش متناسب با ساعات کار در برنامه شرکت نماید
4.
عقد قرارداد يكساله بدون حق توكيل به غير
5.
تداوم همكاري با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع منوط به
رعايت استاندارد هاي اعلام شده می باشد و درصورت تخطی از وظایف ستاد
شهرستان می تواند با توجه به مقتضیات مربوطه تصمیم مقتضی را در مورد ادامه
یا عدم ادامه همکاری ایشان اخذ نماید
6.
گذراندن دوره هاي آموزشي مرتبط حسب نظر ستاد استانی
7.
ارائه بسته خدمت اعلام شده برابر این دستورالعمل و اصلاحات
و متمم های بعدی آن
8.
آشنايي با مباني پزشك خانواده و نظام ارجاع
9.
تعداد افراد ثبت نام شده به ازاء هر پزشك بسته به نياز و
حسب شرايط منطقه و تائيد ستاد استانی بين 500 تا 2500 نفر به ترتیبی که در
این دستورالعمل آمده ، خواهد بود.
10.
استفاده از پزشک جانشین و جایگزین برابر ضوابط پیشگفت خواهد
بود
11.
عقدقرارداد با سازمان های بیمه
12.
در مورد پزشکانی که در استخدام یکی از دستگاهها بوده و در
مرکز بهداشتی درمانی داوطلب اجرای برنامه مشغول خدمت هستند، انجام اقدامات
فوق و عقد قرارداد توسط مسئول مرکز مذکور انجام می شود. بدیهی این پزشک ،
پزشک خانواده افرادی خواهد بود که او را انتخاب کرده اند و تابع کلیه
مقررات پزشک خانواده هستند .
13.
دارا بودن فضاي فيزيکي و تجهيزات مطابق استاندارد اعلام شده
برای پایگاه پزشک خانواده
14.
بکار گیری یک فرد دارای صلاحیت علمی و حرفه ای ماما یا
پرستار ( این فرد باید تعهدات قانونی خود را گذرانده و منعی برای کار
نداشته باشد بدون نیاز به داشتن پروانه دفتر کار) که متعهد به ارائه خدمات
طبق دستورالعمل کشوری باشد در هر پایگاه (مطب انطباق یافته) پزشک خانواده
1.
نحوه عقد قرارداد و ارائه خدمت
همه سازمانهاي بيمهگر موظفند رأساٌ در
چارچوب ضوابطی (از جمله : شرايط عمومي قرارداد، تعهدات پزشك خانواده و
سازمان های بیمه، زمان قرارداد، شرايط تمديد و فسخ قرارداد و تعيين مرجع حل
اختلاف در موارد مورد نياز) که ستاد اجرايي کشوری در اختيار می گذارد با
پزشكان خانواده متناسب با تعداد بیمه شده خودشان در آن واحد به منظور خرید
خدمات آنان (مندرج در این دستورالعمل) و ماما یا پرستار همکار او با پزشک
قرارداد بسته و یک نسخه از آن را به شبکه بهداشت شهرستان مربوطه ارسال
نمایند
سازمانهای بیمه گر موظف به عقد قرار داد با
شخصیت حقوقی مراکز مجری برنامه پزشک خانواده جهت خرید بسته خدمات تیم سلامت
می باشد.
برابر مندرجات این دستورالعمل در صورت
فقدان هر کدام از اعضای تیم سلامت مرکز حق الزحمه ایشان از مبلغ پرداختیِ
پرداخت کننده کسر خواهد شد.
طبق یک بند مستقل در کلیه قراردادهای
برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع مدیر شبکه بهداشت و درمان (در مرکز استان
رئیس مرکز بهداشت شهرستان مرکز استان) ناظر قرارداد و ارائه خدمات بوده و
پرداختها برابر این دستورالعمل به پزشکان و تیم سلامت پس از گزارش و تأئید
ایشان قابل انجام است. یادآور می شود در این شرایط مدیر شبکه بهداشت و
درمان خود نمی تواند به عنوان پزشک خانواده فعالیت نماید
پزشكان متخصص اطفال و داخلي و پزشکي
اجتماعي و عفونی در صورت علاقهمندي ميتوانند با همان تعرفه و نقشهاي
تعريف شده براي پزشك خانواده یا پزشک خانواده مسئول در اجراي فعاليتهاي
این دستورالعمل مشاركت كنند.
پزشكان متخصص كه به عنوان پزشك خانواده
قرارداد ميبندند مجاز نخواهند بود بيماران را از خود (به عنوان پزشك سطح
يك) به خود (به عنوان پزشك سطح دو) ارجاع دهند.
کليه پزشکان خانواده و متخصص مي بايست
تمامي تجويزهاي پزشکي شامل دارو ، پاراکلينيک ، مشاوره و ساير اقلام
درخواستي را فقط در دفترچه هاي بیمه بنويسند.
ثبت نام پزشکان با پیگیری بیمه ها در
سامانه سلامت ایرانیان و یا سیستم های الکترونیک متصل به این سامانه انجام
و همچنین براي همه افراد كه نزد پزشكان خانواده ثبت نام ميكنند ، پرونده
الکترونیک سلامت برخط برابر استانداردهای سامانه جامع و همگانی سلامت
ایرانیان تشکیل می شود.
بيمه شده حداكثر ميتواند دو بار در سال،
با اطلاع سازمان های بیمه مربوطه پزشك خانواده خود را تغيير دهد. این
تغییر از طریق بیمه به اطلاع دبیرخانه ستاد شهرستان رسیده تا تغییرات لازم
در دسترسی به پرونده الکترونیک اعمال شود.
فاصله ثبت نام نزد پزشك خانواده و اولين
تغيير ، و فاصلهي دو تغيير نبايد كمتر از سه ماه باشد. در شرایط خاص با
نظر ستاد شهرستان این مدت قابل کاهش است
تعويض پزشك خانواده در پايان ماه قابل
انجام است. (با رعايت ضوابط اعلام شده در خصوص تعويض پزشك خانواده) پزشك
موظف است حداکثر طی یک هفته نسبت به اعلام انصراف فرد به سازمان بیمه مذکور
و ستاد عملياتي اقدام نمايد.
هر پزشك خانواده ميتواند حداقل 500 و حداكثر 2500 نفر را
در پوشش خود گيرد لیکن ستاد عملياتي شهرستان پس از تآئید ستاد استان مجاز
است در شرايط استثنايي (مانند كمك به جذب نيرو در مناطق محروم) با گرفتن
مجوز از واحد كشوري اين سقف را تا 3000 نفر بازاي هر پزشک خانواده تغيير
دهد. )
ستاد عملياتي شهرستان مجازاست از ديگر
سازوكارهاي تشويقي، مانند كمك به اعطای وام و يا در اختيار گذاردن محل
مراكز بهداشتي درماني(برابر مقررات) ، براي تشويق پزشكان به كار در مناطق
محروم استفاده كند .
در مناطق جغرافيايي ويژه که در صورت لزوم
توسط ستاد اجرایی كشوري اعلام مي شود جمعيت تحت پوشش، مدت الزامي قرارداد
قابل تعيير خواهد بود.
کار موظف پزشك خانواده در هفته 44ساعت (جز
در روزهاي تعطيل رسمي) است .
ساعت كـار تيم سلامت روزانه 8 ساعت در دو
نوبت صبح و بعد از ظهر (8 تا 12 و 4 تا 8 و پنج شنبه ها فقط صبح) تعيين
مي‌گردد. ساعت آغاز و پايان ، حسب مكان جغرافيايي و نيازهاي منطقه و در
موارد و شرائط خاص به پيشنهاد ستاد استاني و با تصويب ستاد اجرایی کشوري
مشروط به رعایت دو شیفت و میزان ساعات کار الزامی قابل تغيير خواهد بود.
اشتغال پزشكان خانواده در موارد خاص با تشخيص ستاد عملياتي
شهرستان و تائید ستاد استان به منظور رفع نياز اورژانس بيمارستان و مراكز
شبانه روزي شهرستان محل خدمت، براي مدت محدود تا بر طرف شدن نياز بلامانع
است. ايام فوق در طول هر ماه نباید حداكثر از 3 شب تجاوز ننمايد. بدیهی است
پرداخت کشیک اورژانس
FFS
خواهد بود.
پزشك خانواده در هنگام عقد قرارداد ، يك
پزشك واجد شرايط را به عنوان جانشين برابر ضوابط این دستورالعمل با اخذ مهر
و امضای ایشان معرفی می نماید. نام و نشاني محل كار پزشك جانشين كه توسط
پزشك خانواده به صندوق بیمه مربوطه و ستاد عملياتي شهرستان اعلام ميشود
بايد در جايي مناسب نصب شود و به صورتي مشخص به اطلاع همه افراد در پوشش
برسد .
در صورتيكه پزشك به هر دليل نتواند به طور
موقت در محل كار خود حاضر شود، لازم است مراتب را حداقل سه روز قبل به
صندوق بیمه مربوطه، پزشك جانشين و از طریق پزشک خانواده مسئول به ستاد
عملياتي شهرستان اطلاع دهد. در موارد اضطرار ، مطلع ساختن پزشك خانواده
مسئول و پزشک جانشين كفايت ميكند. پزشك خانواده مسئول محله موضوع را به
بیمه و ستاد عملياتي شهرستان اطلاع خواهد داد. هر گاه پزشك خانواده در طول
قرارداد خويش، ناگزير از ترك دايم محل باشد به منظور رعايت حال جمعيتي كه
در پوشش خود دارد بايد در فاصلهي زماني دو تا سه ماهه ستاد عمليات شهرستان
را از تصميم خود مطلع سازد.
با دريافت خبر مهاجرت يكي از پزشكان
خانواده يا در صورت بروز حوادثي كه مانع ادامهي خدمت پزشك باشد، بیمه ها
با هماهنگی ستاد عملياتي شهرستان بايد براي جلوگيري از بروز وقفه در خدماتي
كه به مردم ارائه ميشود هرچه زودتر با پزشك خانواده ديگري قرارداد ببندد.
تبصره: نحوه قرارداد، در پایگاه ها (مطب
های پزشکان عمومی) و مراکز مجری برنامه يکسان نبوده بطوریکه در پایگاه
قرارداد بابت پزشک و همکارش(ماما یا پرستار) با پزشک منعقد می شود و در
مراکز مجری با مالک و صاحب امتیاز موسس مرکز عقد قرارداد خواهد شد
2.
انتخاب پزشک خانواده
سازمان های بیمه مبتنی بر این دستورالعمل و
با هماهنگی ستاد شهرستان نسبت به عقد قرارداد با پزشکان واجد شرایط اقدام و
ضمن اطلاع رسانی به افراد تحت پوشش خود نتیجه را جهت تدوين فهرست پزشكان
واجد شرايط در محدوده شهرستان و اطلاع رساني به مشمولين طرح جهت انتخاب
پزشک خانواده به ستاد استان اعلام می نمایند.
انتخاب پزشك خانواده از سوي خانوار در
فاصله مجاز تعیین شده اختياري است. در اين ميان تنها عامل محدود كننده نام
نويسي كافي افراد نزد پزشكي معين و پرشدن ظرفيت او خواهد بود. انجام کلیه
مراحل اطلاع رسانی به بیمه شدگان برای انتخاب پزشک خانواده و نیز فراهم
کردن امکانات و الزمات آن به عهده سازمان بیمه مربوطه بوده که با هماهنگی
ستاد عملیاتی انجام می شود
در مواردي كه بيمه شده نتواند يا نخواهد
پزشك خانواده را خود انتخاب كند ، در اين حالت بیمه گر مربوطه بايد
موضوع را با فرد در ميان گذارد و موافقت او با اين انتخاب يا پيشنهاد را
كسب كند.
بيمه شدگان براي بهره مندي از خدمات پزشک
خانواده و نظام ارجاع در انتخاب پزشک خانواده از پایگاه ها (مطب) و مراکز
مجری برنامه مختار هستند
محل ورود خانواده ها به برنامه پزشک
خانواده و نظام ارجاع جهت ثبت نام و دريافت خدمات در سطح اول، محل زندگي و
سكونت خانواده (حداکثر شعاع مجاز) است. براي افرادي كه به هر دليل مانند
اشتغال ادواري يا خوابگاهي بين محل سكونت و محل كارفرد در دو شهر جداگانه
باشد، انتخاب محل سكونت يا كار براي ورود به برنامه آزاد است.
انتخاب پزشك خانواده در محدوده دسترسي از
بين پزشکان طرف قرارداد بصورت اختياري، و انتخاب به صورت خانواری است به
اين معني که سرپرست خانوار مسئول انتخاب پزشك خانواده بوده اما انتخاب فردی
هم مشروط به درخواست سرپرست با ذکر دلیل و موافقت ستاد عملیاتی شهرستان
مقدور است.
در صورت تغيير محدوده جغرافيايي محل زندگي
و يا كار بيمه شده، امكان تعويض پزشك خانواده با انجام هماهنگی لازم با
بیمه و ستاد شهرستان بدون هرگونه محدوديتي وجود خواهد داشت.
3.
شرايط ثبت نام افراد
كليه بيمه شدگان تحت پوشش بیمه ها براساس
دفترچه معتبر و شماره ملي، احراز هويت شده و در برنامه پزشک خانواده و نظام
ارجاع توسط پزشکان خانواده ثبت نام مي شوند.
تبصره1: مؤلفه هاي لازم براي تخصيص كد ملي
اختصاصي عبارتند از: نام و نام خانوادگي، نام پدر، تاريخ تولد، شماره
شناسنامه، شماره سريال شناسنامه
تبصره2: در مورد كساني كه بيمه شده هستند
اما شماره ملي ندارند(تبعه ايران نيستند ) علاوه بر دفترچه بجاي كد ملي از
شماره گذرنامه استفاده مي شود كه مي توان آن را بعنوان جايگزين كد ملي براي
اينگونه افراد در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در نظر گرفت
4.
استحقاق درمان و حداقل مدت پرداخت سرانه
در خصوص مدت اعتبار و استحقاق درمان بشرح
زير اقدام خواهد شد:
ملاك عمل دفترچه های بیمه داراي اعتبار
بوده و داشتن حداقل سه ماه اعتبار در دفترچه از شرائط اصلي ثبت نام است و
از تاریخ ثبت نام خانواده ها نزد پزشک خانواده (به شرط تداوم خدمت و رعایت
استانداردها) سازمان های بیمه گر موظفند بدون توجه به استحقاق درمان بیمه
شدگان تا 6 ماه نسبت به پرداخت سرانه افراد فوق به تیم سلامت اقدام نماید
برای استفاده از خدمات بستری در سطح دوم و
در صورت نياز، استحقاق درمان به روش فعلي(دريافت تأييد استحقاق درمان قيد
شده در دفترچه از طريق فاكس بوسيله دفاتر اسناد پزشكي) دريافت مي شود.
البته به موازات بهبود روش و مكانيزاسيون مي توان از روش هاي الكترونيك نيز
بهره گرفت.
5.
دفترچه هاي درماني موجود
در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع
دفترچه هاي موجود تغييري نکرده و فرم هاي مورد نياز ( مانند ارجاع به سطوح
بالاتر و دريافت بازخورد به سطح اول) حسب مورد استفاده خواهد شد. لیکن برای
شناسایی پزشک خانواده هر فرد به ترتیبی که سازمان های بیمه گر طراحی و
اعلام می نمایند نام پزشک خانواده فرد در دفترچه درج می گردد. و در بلند
مدت كارت هوشمند سلامت جايگزين دفترچه ها مي شود. در مورد برگ سفر در ادامه
توضیحات لازم می آید
6.
شرايط انتخاب پزشك جانشين و جایگزین
ضابطه
هاي انتخاب پزشك جانشين وجایگزین برابر موارد پیش گفت در
این دستورالعمل و موارد زیر است:
1. پزشك جانشين بايد از بین پزشکان مراكز
یا پایگاه های محدوده محل كار پزشك خانواده انتخاب شود و اين انتخاب به
تاييد ستاد عملياتي شهرستان برسد. در صورت نبود پزشک واجد شرايط، از پزشکان
خانواده محدوده مجاور انتخاب می شود.
2. هر پزشك خانواده مي
تواند حداكثر به عنوان جانشين دو پزشك معرفي شود به شرط
آنكه جانشيني دو پزشك، همزمان نباشد .
3.بديهي است مسئوليت پيگيري موارد قانوني و
پرداخت به پزشك جانشين و پزشک جايگزين درچارچوب ضوابط قانوني با پزشك اوليه
است.
7.
پرونده الکترونیک سلامت
پزشک خانواده و تیم سلامت موظف هستند برابر
دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت نسبت به تکمیل پرونده الکترونیک سلامت،
انجام ویزیت پایه و ثبت کلیه اقدامات، ارجاعات و نتایج خدمات بهداشتی،
درمانی و تشخیصی در این پروندهِ برخط اقدام نمایند. بدین ترتیب پرونده
الکترونيکي سلامت به مجموعه اطلاعات مرتبط با سلامت شهروندان اطلاق مي‌گردد
که به صورت مداوم در طول زندگي افراد به شکل الکترونيکي ذخيره گرديده و
بدون محدوديت زمان يا مکان در دسترس افراد مجاز قرار خواهد گرفت. بدين
منظور هر مرکز ارائه خدمات سلامت، بايستي مجهز به سيستم اطلاعاتي باشد که
اطلاعات سلامت شهروندان را در کنار خدمات سلامت ارائه شده، به شکل
الکترونيکي ذخيره نمايد. ضروری است حداکثر تلاش جهت فراهم آوردن الزامات
استقرار اين سامانه توسط دست اندرکاران صورت گرفته و استقرار پرونده
الکترونيکی عملياتی گردد.
لازم به ذکر است که اطلاعات پرونده سلامت
افراد محرمانه بوده و فقط در اختیار افراد مجاز بوده، این افراد وظیفه حفظ
حراست از محتویات پرونده را بر عهده داشته وهرگونه سوء استفاده از آن
ممنوع و پیگرد قانونی دارد.
8.
نظام پرداخت به پزشك خانواده (سطح اول)
حق الزحمه پزشک خانواده بصورت سرانه
پرداخت مي شود. ميزان سرانه پایه پزشک خانواده و دستیارش (ماما یا پرستار)
به ازاي هر نفر در ماه 17500 ریال خواهد بود که با توجه به پذیرش گروههای
خاص سنی و جنسی و نیز برخی از خدماتی که در ذیل خواهد آمد افزایش می یابد
9.
نحوه محاسبه سرانه فعلي پزشك خانواده
سرانه پایه پزشک خانواده (پایگاه یا همان
مطب انطباق یافته) با سرانه پايه 17500 ريال بابت خدمات پزشکی عمومی و
خدمات پرستاری و مامایی که توسط هر کدام از بیمه گرها متناسب با تعداد بیمه
شده تحت پوشش و سایر ضرایب تعریف شده به شرط رعایت استانداردهای خدمت پس از
کسر ماليات و ساير کسورات قانوني قابل پرداخت ميباشد. در هر صورت این گروه
هیچ رابطه استخدامی با بیمه ها و وزارت بهداشت ندارند.
پزشک خانواده مسئول حداکثرمی تواند 2000
نفر را (به دلیل داشتن وقت کافی برای نظارت بر عملکرد پزشکان پایگاه های
محله خود و نیز نظارت و پیگیری سلامت عمومی در آن محله) تحت پوشش مستقیم
قرار دهد.
محاسبه حق الزحمه پزشک خانواده مسئول به
عنوان پزشک خانواده و با توجه به جمعیت تحت پوشش مانند سایر پزشکان خانواده
است. همچنین به عنوان حق مدیریت بر عملکرد و سلامت محله عدد ثابت 850 ریال
به ازای هر فرد تحت پوشش خود و پزشکان محله تحت سرپرستی ایشان از محل
اعتبارات دانشگاه علوم پزشکی مربوطه دریافت می نماید.
یادآور می شود این پرداخت ها پس از کسر
ماليات و ساير کسورات قانوني به حساب مالک یا صاحب امتیاز واریز و ایشان پس
از کسر حداکثر 10درصد بابت استهلاک، اجاره، سود سرمایه، مواد مصرفی،
نیروهای پشتیبانی(خدمتگزار، مدارک پزشکی) و . . . مابقی را به ذینفعان
پرداخت می کند. بدیهی است اگر این فرد حقوق بگیر باشد هزینه حقوق آنان کسر
و مابقی بصورت کارانه به ایشان پرداخت خواهد شد .
تبصره : پرداخت حقوق و حق الزحمه كاردان يا
کارشناس بهداشت خانواده، كاردان يا کارشناس مبارزه با بيماري ها ، كاردان
يا کارشناس بهداشت محيط و حرفه اي که در واحدهای زیرمجموعه خدمت می کنند
برابر مقررات به عهده دانشگاه ها/دانشکده های علوم پزشکی است درصورتیکه حسب
نیاز از مراکز سایر دستگاهها اعم از خصوصی یا دولتی و . . . به عنوان مرکز
ارائه دهنده خدمات استفاده شود دانشگاه ها/دانشکده های علوم پزشکی موظف به
پرداخت معادل حق الزحمه این افراد متناسب با درصد ارزشیابی اخذ شده برابر
مقررات جاری خود بعلاوه 10% بابت استهلاک، اجاره، سود سرمایه، مواد مصرفی،
نیروهای پشتیبانی(خدمتگزار، مدارک پزشکی) می باشد .
خرید خدمت از سایر اعضای تیم سلامت (تغذیه و روانشناس
بالینی) بصورت
FFS
خواهد بود
تبصره 1: خدمات و داروی ارائه شده در سطح
یک برنامه پزشک خانواده به بيمه شده در قالب بسته خدمتي تعريف شده رایگان
است و صد در صد آن توسط بیمه پرداخت می شود
تبصره 2: نرخ سرانه پايه پزشک خانواده هر
سال توسط شورای عالی بیمه بر مبناي رشد تعرفه، رشد حقوق و دستمزد و ساير
پارامترهاي تاثيرگذار بازبيني خواهد شد.
10.
تغییرات میزان سرانه به ازای تعداد جمعیت تحت پوشش :
میزان سرانه دریافتی پزشک و تیم سلامت
متناسب با تعداد جمعیت تحت پوشش با نسبت های زیر تغییر خواهد کرد
اگر تعداد مجموع افراد ثبت نام شده و تحت
پوشش پزشک خانواده:
1 نفر تا 500 نفر باشد میزان سرانه برابر
خواهد بود با = سرانه پایه
501 نفر تا 1000 نفر باشد میزان سرانه
برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 1.1
1001 نفر تا 1500 نفر باشد میزان سرانه
برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 1.2
1501 نفر تا 2000 نفر نفر باشد میزان سرانه
برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 1.3
2001 نفر تا 2250 نفر باشد میزان سرانه
برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 0.5
2251 نفر تا 2500 نفر باشد میزان سرانه
برابر خواهد بود با = سرانه پایه ضربدر 0.3
در موارد خاص که تعداد افراد تحت پوشش با
کسب مجوزهای لازم به بیش از 2500 نفر ارتقاء یابد سرانه پرداختی بابت افراد
مازاد برابر سرانه پایه ضربدر 0.3 خواهد بود.
اگر پزشکان تا سه ماه نتوانند حداقل 500
نفر را جذب و ثبت نام نمایند از برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شهری
خارج و افراد تحت پوشش آنان باید به سایر پزشکان خانواده محدوده تعریف شده
مراجعه و ثبت نام نمایند.
11.
چگونگي پرداخت سرانه پزشک خانواده
80%
سرانه جمعيت تحت پوشش پزشک خانواده بصورت ماهيانه با اعلام ليست اسامي ثبت
نام شدگان به ستاد عمليات استاني پزشک خانواده و نظام ارجاع بصورت علي
الحساب در پایان هرماه پرداخت شده و20% مابقي پس از پايش و بازخوردکه توسط
تیم مشترک بیمه و شبکه بهداشت و درمان انجام خواهد شد،
پرداخت مي شود (در پایان هر فصل).
12.
تعيين سرانه پزشک خانواده و ارزيابي عملکرد
بر اساس نتايج استخراج شده از چک ليستهاي
ارزيابي عملکرد، سرانه پزشک خانواده تا 20 درصد قابل افزايش یا کاهش خواهد
بود
13.
سرانه پزشک خانواده و سوابق کاري
در بدو همکاري پزشکان با برنامه پزشک
خانواده، به ازاي هر سال از زمان فراغت از تحصیل (از پزشکی عمومی) به
ميزان 1% به سرانه ي پرداختي (500 تا 2000 نفر) افزوده مي شود. لازم به ذکر
است که مدت بيش از 20 سال قابل محاسبه نمي باشد.
14.
سرانه پزشک خانواده و مدت مشارکت در طرح
از تاریخ اجرای این دستورالعمل بمنظور
ايجاد انگيزه براي استمرار همکاري پزشکان خانواده و نظام ارجاع، در پنج سال
اول همکاري و به ازاي هر سال سابقه 1تا 3% به سرانه پايه پرداختي (500 تا
2000 نفر) متناسب با نتایج پایش عملکرد پس از تأئید ستاد شهرستان اضافه
خواهد شد.
15.
سرانه پزشک خانواده و جمعيت تحت پوشش
به ازاي افراد بالاي 60 سال و زير 5 سال، و
مادران باردار جمعيت تحت پوشش پزشک خانواده 20% به سرانه پايه پرداختي به
ازاي هر نفر از گروه هدف اضافه خواهد شد.
16.
کاهش سرانه پرداختی در صورت عدم انجام به موقع ویزیت پایه
پزشک خانواده باید در اسرع وقت با همکاری
ماما/پرستار تیم نسبت به تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و انجام ویزیت پایه
و ارائه مراقبت های فعال مبتنی بر سامانه سلامت ایرانیان اقدام نماید. ثبت
نام کامل با اطلاعات دموگرافیک برای شروع پرداخت سرانه اجباری است و بدون
آن سرانه قابل پرداخت نخواهد بود
تکمیل پرونده سلامت الکترونیک و انجام
ویزیت پایه برای تک تک افراد الزامی است با توجه به زمانبری تشکیل پرونده،
هر پزشک حداقل به ازای هر 500 نفر ثبت نام شده حداکثر یکماه فرصت برای
ویزیت پایه و تکمیل پرونده خواهد داشت بدیهی است هرگاه طی این زمان پرونده
تکمیل نشود بابت افرادیکه پرونده سلامت آنان تکمیل نگردیده است ، صرفا 60%
سرانه به او پرداخت و با اضافه شدن هرماه به این تأخیر 10% دیگر از این 60%
سرانه تا ششماه کاهش و بعد از آن درمورد ادامه همکاری ایشان با برنامه توسط
ستاد شهرستانی تصمیم گیری می شود
تبصره:
زنان باردار، افراد بالای 60 سال و کودکان
زیر 5 سال بیماران شناخته شده مزمن باید در هنگام ثبت نام ویزیت پایه
آنان انجام و پرونده الکترونیک سلامت آنان تکمیل گردد و گرنه هیچ سرانه ای
بابت این افراد پرداخت نمی شود
یادآور می شود پزشکی که هنوز لیست و ظرفیت
او پر نشده به هیچ عنوان حق عدم ثبت نام افراد جدید را نخواهد داشت
حق الزحمه سایر خدمات ارائه شده توسط
پزشکان خانواده :
حق الزحمه خدماتي مانند: ختنه، بخيه زدن و
دبريدمان، كشيدن ناخن، برداشتن خال و ليپوم و زگيل، نمونه برداري از پوست و
مخاط و... (که ليست کامل آن توسط ستادکشوری اعلام خواهد شد) که توسط پزشکان
خانواده ارائه مي شود با اخذ 30% تعرفه دولتی از بیمار و 70% تعرفه دولتی
ازبیمه ها قابل انجام است.
تبصره: انجام هرگونه تزریقات و سرم تراپی
شامل بند فوق نبوده و در سرانه پزشک خانواده دیده شده است
17.
پرداخت سرانه به پزشک خانواده در مناطق محروم
در مناطق محروم براي هر فرد ثبت نام شده
بين 4 تا 40% صرفا به سرانه ئ پايه اضافه می شود. تعيين مناطق محروم با
استناد به مصوبه ضريب تعرفه ترجيحي مناطق محروم (نامه 52811/6/س مورخه
29/4/81 برنامه 30439 ذيل رديف 129109 قانون بودجه سال1381 تعرفه ترجيحي
مناطق محروم که پیوست است) خواهد بود
18.
حق الزحمه مشاوره
حق الزحمه مربوط به درخواست مشاوره از
کارشناسان پروانه دار شاغل در حرف مشاوره تغذیه، روانشناس بالینی، بينايي
سنجي؛ شنوايي سنجي در صورت ارجاع از طرف پزشک خانواده برابر تعرفه هاي مصوب
هيئت دولت در بخش دولتي و يا خصوصي و به شرط ارسال بازخورد از طريق بیمه ها
قابل پرداخت مي باشد.
تبصره: خدمات دندانپزشکی برابر ضوابط جاری
سازمان های بیمه گر خواهد بود.
19.
نظام پرداخت پزشک متخصص در سرپايي (سطح دوم)
روش پرداخت به پزشک متخصص بصورت کارانه (پرکيس) مي باشد
حق الزحمه پزشک متخصص و فوق تخصص و فلوشیپ بشرح ذيل تعيين
مي گردد:
هرگاه پزشك خانواده، به هر دليل يكي از افراد تحت پوشش خود
را به پزشك متخصص ارجاع دهد، در صورت رعایت استانداردهای لازم توسط متخصص و
ارائه بازخورد به پزشک خانواده، اين فرد در مراجعات سرپایی بايد (در بخش
دولتي و خصوصی حسب مورد 10 درصد يک ویزیت ) را پرداخت نماید در صورتیکه
مراجعه به بخش خصوصی باشد بیمه ها 90% ویزیت خصوصی کامل بعلاوه دو ویزیت
کامل دولتی را در صورت رعایت استاندارها ازجمله ارائه پس خوراند، به پزشک
خواهند پرداخت و اگر فرد به بخش دولتی مراجعه کرده بود در صورت تمام وقت
جغرافیایی بودن پزشک برابر تعرفه تمام وقتی در غیر اینصورت سه ویزیت دولتی
و در صورتي كه فرد خارج از سيستم ارجاع به پزشك متخصص مراجعه کند، بايد 100
درصد ويزيت پزشك متخصص را شخصا پرداخت نماید و در این حالت کلیه هزینه ها
کلینیک و پاراکلینیک ، داروخانه و ...به عهده بیمار خواهد بود.
در بیمارستانهای دانشگاهي و دولتي:
پرداخت 95% هزينه خدمات بستري طبق تعرفه هاي مصوب هيات
وزيران در بخش دولتي به عهده بیمه ها خواهد بود که در صورت رعایت
استانداردها و ارائه فیدبک ارجاع و تائید پزشک خانواده معادل 50 درصد حق
الزحمه پزشک معالج به این مبلغ اضافه خواهد شد. (قواعد تمام وقتی به قوت
خود باقی است لیکن مازاد پرداختی به ازای فیدبک همان 50% یک
K
حق الزحمه صرفا به پزشک معالج خواهد بود)
اما در بیماستانهای غيردولتي، خيريه و...
پرداخت 95% هزينه خدمات بستري طبق تعرفه هاي مصوب هيات وزيران در بخش دولتي
به عهده بیمه مي باشد در صورت ارائه فیدبک ارجاع معادل 50 درصد حق الزحمه
دولتی پزشک معالج به این مبلغ اضافه خواهد شد (فرانشيز سهم بيمار 5% تعرفه
هاي مصوب هيات وزيران به اضافه مابه التفاوت تعرفه هاي مصوب هيات وزيران در
بخش مربوطه به عهده بيمه شده خواهد بود).
در کلیه موارد بیمه شده به هیچ وجه بابت
فیدبک وجهی نمی پردازد
تبصره : در خصوص ارجاع بيماران الكتيو،
اختيار انتخاب تخصص و ویژگی های بيمارستان با پزشك است و انتخاب متخصص یا
بیمارستان جهت بستری از بین بیمارستانهای دارای ویژگی لازم توسط بیمار
انجام می شود
تعداد ارجاعات پزشك خانواده به متخصص و فوق
تخصص نبايد از حد استاندارد تعريف شده توسط ستاد اجرایی کشوري پزشک خانواده
و نظام ارجاع بيشتر باشد و در صورت عدم رعايت استاندارد، متناسب با عدول از
استاندارد تعريف شده از سرانه پرداختي پزشک خانواده کسر خواهد شد.
بدیهی است ارجاع پزشک خانواده به فوق تخصص
صرفا پس از ارجاع به متخصص و کسب نظر او مقدور بوده و در مواردیکه به دلیل
نوع بیماری نیاز به مراجعه مکرر به فوق تخصص باشد در صورت درج برنامه درمان
در پرونده قابل انجام است
20.
نظام پرداخت پزشک فوق تخصص - بستري (سطح سوم)
ضوابط پرداخت به فوق تخصص ها بابت خدمات
بستري همانند متخصصين است.
21.
نظام پرداخت در مراکز داروئي در سرپايي
فرانشیز داروی سطح اول 0% بوده در سطح دوم
و سوم مانند شرایط فعلی خواهد بود و ظرف ششماه مدل دسته بندی فرانشیز دارو
ها توسط بیمه ها ارائه می شود
در خارج از نظام ارجاع، کليه هزينه هاي
دارويي به عهده بيمار خواهد بود.
تبصره 1: ليست داروهاي مورد تعهد بیمه ها
در مراکز طرف قرارداد براي پزشکان مربوطه ( اعم از خانواده، متخصص و فوق
تخصص) برابر ضوابط جاري و ابلاغي شورای عالی بیمه مي باشد.
تبصره 2: بديهي است بخشنامه هاي مربوط به
تبصره هاي بودجه و بيماران خاص (ويژه) کماکان به قوت خود باقي است.
22.
نظام پرداخت در آزمايشگاه و تصويربرداري در سرپايي
اگر نسخه بيمار توسط پزشك خانواده، متخصص و
فوق تخصص به آزمايشگاه و تصويربرداري طرف قرارداد و در قالب نظام ارجاع،
ارجاع شده باشد، 80% هزينه در بخش دولتي و 70% هزينه در بخش خصوصي (طبق
تعرفه توافقي) به عهده سازمان های بیمه خواهد.
اگر بيمار جهت دريافت خدمات آزمايشگاهي و
تصويربرداري به مراکز غير طرف قرارداد مراجعه نمايد پرداخت صدرصد هزينه ها
به عهده وي خواهد بود.
در خارج از نظام ارجاع، کليه هزينه هاي
آزمايشگاهي و تصويربرداري به عهده بيمار خواهد بود.
تبصره 1: ليست خدمات آزمايشگاهي و
تصويربرداري مورد تعهد سازمان های بیمه در مراکز طرف قرارداد براي پزشکان
مربوطه ( اعم از خانواده، متخصص و فوق تخصص) برابر ضوابط جاري و ابلاغي
شورای عالی بیمه مي باشد.
تبصره 2: خريد خدمات در بخش خصوصي براساس
تعرفه هاي توافقي خواهد بود.
تبصره 3: 80% وجوه مطالبات خدمات داروئی،
آزمايشگاهي و تصويربرداري پس از دريافت اسناد و مابقي پس از طي مراحل
رسيدگي پرداخت خواهد شد.
23.
شیوه شناسائی پزشکان خانواده و پزشکان متخصص طرف قرارداد
توسط مراکز پاراکلينيک
براي اينکه داروخانه يا پاراكلينيك به
راحتي تشخيص دهد كه پزشكي كه دارو يا خدمت را تجويز كرده است از چه رابطه
اي با سازمان های بيمه گر برخوردار است بیمه ها تدابیر لازم را طراحی و
اجرا خواهند کرد.
24.
شرايط باز پرداخت هزينه دارو و پاراكلينيك
الف: سطح اول: پرداخت هزينه دارو و
پاراكلينيك منوط به ارسال برگ سبز دفترچه و یکسان بودن مهر پزشک خانواده با
اطلاعات پزشک خانواده بر روی دفترچه ( با حداكثر دو هفته اعتبار از زمان
تجويز)،
ب: سطح دوم و سوم: پرداخت هزينه دارو و
پاراكلينيك منوط به ارسال برگ سبز دفترچه و بن ارجاع و صحت کنترل موارد زير
است:
انطباق شماره درج شده نظام پزشكي پزشك
خانواده يا جانشين وي بر روي نسخ، با مهر روي بن ارجاع و تاريخ تجويز ( با
حداكثر دو هفته اعتبار از زمان تجويز)، وجود نقش مهر و تاريخ درج شده توسط
پزشك متخصص در پشت بن ارجاع،
|