تعاريف­ و تکالیف عمومی

1. نظام سلامت

نظام سلامت عبارت است از تمام سازمان ها، موسسات و منابعی که به ارائه یا تولید اقدامات سلامت اختصاص دارند و

Health action عبارت است از هرگونه تلاشی که خواه در مراقبت سلامت فردی، خدمات بهداشت عمومی و یا از طریق برنامه های بین بخشی انجام می گیرد و هدف اصلی آن ارتقای سلامت باشد بدین ترتیب نظام سلامت از اجزايي تشكيل مي‌شود كه با يكديگر ارتباط دارند و مجموعه آنها بر سلامت مردم در خانه، محل كار و مكان‌هاي عمومي اثر مي‌گذارد. مردم، دولت و سازمان‌هاي ارائه‌كننده‌ي خدمات بهداشت و درمان در بخش‌هاي دولتي، خصوصي، و غيردولتي، و سازمان‌هاي بيمه‌گر هر يك بخشي از نظام سلامت را تشكيل مي‌دهند. نظام سلامت معمولاً در سطح‌هاي متفاوت شكل مي‌گيرد و از روستا تا شهر، و از مراقبت‌هاي اوليه تا خدمات پيچيده تخصصي و فوق تخصصي را عرضه مي‌كند.

2.پزشك خانواده:

پزشکی است که حداقل داراي مدرك دكتري حرفه‌اي پزشكي و مجوز معتبر فعالیت حرفه ای  پزشكي در محل ارائه خدمت باشد. پزشك خانواده، در نخستين سطح خدمات، عهده‌دار ارائه و مدیریت خدمات سلامتی سطح اول است و مسووليت‌هاي زير را برعهده دارد:

تامين جامعيت خدمات، تداوم خدمات، مديريت سلامت، تحقيق، و هماهنگي با ساير بخش‌ها. پزشك خانواده مسئوليت دارد خدمات سلامت را در محدوده بسته‌ي خدمات تعريف شده؛ بدون تبعيض سني، جنسي، ويژگي‌هاي اقتصادي اجتماعي و ريسك بيماري در اختيار فرد، خانواده، جمعيت و جامعه‌ي تحت پوشش خود قرار دهد. پزشك خانواده مي‌تواند براي حفظ و ارتقاي سلامت، برابر این دستورالعمل از ارجاع فرد به سایر ارائه کنندگان خدمات سلامت و سطوح بالاتر استفاده كند، ولي مسئوليت تداوم خدمات با او خواهد بود. یکی از وظایف پزشك خانواده مدیریت و نظارت بر عملکرد تيم سلامت تحت سرپرستی خود است.

تبصره: متخصصین پزشکی خانواده، متخصصین پزشکی اجتماعی، متخصصین داخلی و متخصصین اطفال می توانند با گذراندن دوره کوتاه مدت بازآموزی تطبیقی که با نظر معاونت بهداشت طراحی و اجرا می شود مشروط به انجام کلیه وظایف پزشک خانواده و داشتن سایر شرایط مندرج در این دستورالعمل به عنوان پزشک خانواده خدمت نمایند.

3.  پزشک خانواده مسئول (مسئول سلامت محله):

 پزشک خانواده ای است که علاوه بر وظایف فوق مسئولیت مدیریت و نظارت بر عملکرد پزشکان خانواده و تیم سلامت محله خود را بر عهده داشته و مسئول ارائه خدمات سلامت محیط و کار و نظارت برآن را بر عهده دارد و به طورکلی رهبري سلامت جامعه تحت پوشش، مديريت سلامت، هماهنگي با ساير بخشها و پیگیری SDH را برعهده دارد

4.بسته خدمات سلامت (Health Services Package):

خدمات بهداشتي، درماني، يا توانبخشي پايه و داراي اولويت مانند مراقبتهای بهداشتی برابر برنامه های سلامت کشوری(مجموعه پیوست که توسط وزارت بهداشت تهیه شده و حسب نیاز بازنگری و تکمیل می شود)، خدمات پزشکي شامل کليه اقدامات درماني سرپائي، تجويز داروهاي لازم و انجام آزمايشات تشخيص طبي، درخواست مشاوره و پي گيري مراقبت هاي انجام شده يا قابل انجام براي جمعيت تحت پوشش و همچنين خدمات توانبخشي پايه و داراي اولويت كه باید توسط پزشك خانواده يا تيم سلامت ارائه يا فراهم ‌شود. و نیز كالاها يا خدماتي كه در پوشش فهرست ملي انواع مراقبت‌ها، چه پيشگيرانه و چه درماني، قرار دارند و هزينه‌ي آنها به سبب اساسي بودن يا برخورداري از اولويت توسط جامعه پرداخت مي‌شود در حالي كه هزينه‌ي ساير خدمات بايد توسط فرد يا طرح‌هاي بيمه مكمل و به طور اختياري تامين شود. بدیهی است تعهد بیمه ها در قبال بسته بیمه پایه که با هماهنگی دو وزارت تعیین و برابر مقررات به تصویب می رسد، خواهد بود

5. نظام پرداخت به ارائه‌كنندگان خدمات (Provider Payment Mechanism)

شيوه خريد يا جبران مالي خدمات‌ و مراقبت‌هايي كه پزشكان خانواده يا تيم‌هاي سلامت در اختيار جمعيت يا جامعه مي‌گذارند.

پرداخت سرانه : روشي از شيوه خريد خدمت است كه در آن برای جبران خدماتي كه تيم سلامت ارائه می نماید متناسب با جمعیت تحت پوشش اعم از سالم يا بيمار، صورت مي گيرد.

پرداخت كارانه : روشي از شيوه خريد خدمت است كه در آن پرداخت به ازاي خدمت ارائه شده به مراجعه كنندگان صورت مي پذيرد.

پاداش: درصدی از مبلغ سرانه است كه مازاد بر سرانه به سبب رسيدن به كيفيتي خاص در ارزشيابي به پزشک خانواده و تيم سلامت تعلق مي‌گيرد.

جریمه: کسر درصدی از سرانه است که به علت کسب امتیاز پائین تر از حد مورد انتظار به پزشک خانواده و تيم سلامت تحمیل می شود

پرداخت موردي: پرداخت مبلغي مشخص که بخاطر انجام اقدامات خاص در راستای تحقق اهداف نظام سلامت، انجام خدمات ويژه در مورد افراد تحت پوشش ( تشخيص بيماريهاي نادر، مسري، تهديد کننده حيات در مراحل اوليه بيماريي و... مانند شناسايي، تشخيص، پي‌گيري و درمان كامل هر مورد از بيماري سل) به پزشک خانواده و تيم سلامت صورت مي پذيرد.

6. سرانه پرداختي به پزشك خانواده و عوامل مؤثر برآن

پرداخت برای جبران خدمت پزشك خانواده به طور عمده به صورت «سرانه» است. سرانه مبلغي است كه به ازاي هر بيمه شده بطور ماهانه در برابر ارائه ي بسته ي خدمت سلامت مطابق این دستورالعمل پرداخت مي شود.  سرانه ي متعلقه به پزشك خانواده به تعداد، سن، جنس و . . . افرادي كه در پوشش او قرار مي گيرند بستگي دارد. در سال جاری اين مبلغ به میزانی است که در ادامه این دستورالعمل می آید و در آینده حسب نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی و با تصويب شوراي عالي بيمه خدمات درماني تعيين و ممكن است هر سال يا هرچند سال يك بار، تغيير يابد.

ريسك بيماري: هر بيماري (و حتي هر درمان) مخاطرات خاص خود را دارد. در شرايط معمول مراكز و افراد عرضه­كننده­ي خدمات پزشكي ترجيح مي­دهند كساني را در پوشش مراقبت خود بگيرند كه خطر (ريسك) كمتر دارند. از پزشك خانواده انتظار مي­رود از نظر ريسك بيماري ميان افراد تحت پوشش خود تبعيض قايل نشود. براي برآورده شدن اين انتظار، سازوكارهايي در نظر گرفته شده است. از جمله تفاوت در میزان سرانه گروه های سنی و جنسی مختلف.

سابقه كار پزشك خانواده: در عقد قرارداد با پزشك خانواده سابقه پزشک به شرحي که در فصل نظام پرداخت آمده است محاسبه مي شود

7. تيم سلامت (Health Team):

گروهي از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتي درماني يا توانبخشي كه بسته‌ي خدمات سطح اول را در اختيار فرد، خانواده و جامعه تعريف شده قرار مي‌دهند و مسئوليت آنان با پزشك خانواده است. کلیه افراد جامعه براي دريافت خدمات بهداشتي و درماني بايد از طريق اين تيم وارد زنجيره ارايه خدمات سلامت شوند در غير اينصورت موظف است صد در صد هزينه هاي درماني مربوط را شخصا پرداخت نمايد .

نظام ارايه خدمات سلامت:

شامل تمام خدمات پيشگيري، درماني و توانبخشي مورد تاييد وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشكي است كه اين خدمات در نظام سلامت در سه سطح ارايه مي‌شود.

8. سطح بندي خدمات (rationig of Health Services):

چيدمان خاص واحدهاي تامين كننده خدمات ومراقبت­هاي سلامت براي آنكه دسترسي مردم به مجموعه­ي خدمات تا جايي كه ممكن است سهل و سريع ، عادلانه ، با كمترين هزينه و با بيشترين كيفيت باشد.

خدمات و مراقبت‌هاي سلامت در سه سطح در اختيار جمعيت و جامعه گذارده مي‌شود :

سطح يك:

شامل پایکاه پزشک خانواده (مطب تطابق یافته پزشک عمومی از نظر استاندارد فضا، نیروی انسانی، محتوای خدمت، تجهیزات، ساعت کار و...)

مرکز بهداشتی درمانی مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع (محل استقرار پزشک خانواده مسئول و قسمت بهداشت عمومی تیم سلامت مثل کاردان/کارشناس بهداشت محیط، مبارزه با بیماریها و ... و پایگاه پزشک خانواده ضمیمه بوده ) كه به طور معمول در جايي نزديك به محل زندگي مردم (جمعيت تحت پوشش) قرار دارد، و در آن نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق پزشك خانواده يا تيم سلامت اتفاق مي‌افتد. خدمات ارتقاي سلامت، پيشگيري و درمان‌هاي اوليه، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت و ارجاع و پي‌گيري بيمار، اجرای برنامه هاي آموزشي جهت ارتقاي سلامت عمومي عمده‌ي خدمات اين سطح را تشكيل مي‌دهد كه در چارچوب خدمت‌هاي واحد پزشكي خانواده اقدامات پشگيرانه، ارائه درمانهاي اوليه، تجويز دارو، درخواست انجام خدمات پاراكلينيك، درخواست مشاوره، ارجاع بيماران و پيگيري بيماران ارجاعي و همچنين ثبت و ضبط اطلاعات بيماران در پرونده الکترونیک سلامت آنها مي باشد كه در چارچوب خدمات تیم سلامت و پزشك خانواده شكل مي گيرد.

هر پزشك خانواده جمعيتي مشخص را (كه نمي بايست از حدي معين تجاوز كند) در پوشش خود دارد. جمعيت تحت پوشش هر پزشك بايستي حداقل 500 نفر باشد( سه ماهه اول بدون در نظر گرفتن حداقل مجاز سرانه پرداخت می شود). تقریبا به ازاي هر 10000 نفر جمعيت تحت پوشش يك مركز مجري برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع كه فضاي فيزيكي آن مي تواند متعلق به وزارت بهداشت و يا ساير ارگانها وسازمانهاي بيمه و بخش خصوصي باشد، وجود خواهد داشت که يك يا چند پزشك(در مواردیکه پزشکان بخش خصوصی داوطلب ارائه خدمات خود در این مرکز باشند) به همراه تعدادي از اعضاي تيم سلامت در مركز بهداشي درماني منطقه مستقر مي گردند. پزشك مستقر در آن مركز به عنوان مدير سلامت منطقه شناخته مي شود.

 در دستورالعمل حداقل افرادي كه بايد همراه پزشك خانواده كار كنند مشخص شده است. براي مرکز خدمات سلامت مجري برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شرايطي از نظر حداقل‌هاي فضا، تجهيزات و ساعت هاي كار تعيين شده است. بدین ترتیب ساير پزشكان خانواده اي كه از بخش خصوصي وارد برنامه پزشك خانواده شده اند در همان محل مطب خود كه به پايگاه مجري برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع تغيير نام خواهد داد، به ارائه خدمت به جمعيت تحت پوشش خواهند پرداخت.يك ماما/ پرستار (پرستار یا مامائی که بتواند خدمات پرستاری سرپایی را به همراه مراقبت های ماردران و گروههای سنی انجام دهد ) به همراه پزشك در پايگاه مجري برنامه به ارائه خدمت مي پردازد. نظارت بر عملكرد پايگاهها توسط مركز مجري برنامه پزشك خانواده انجام خواهد شد.

مديريت سلامت :  از پزشك خانواده مسئول مستقر در مرکز خدمات سلامت مجري برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع انتظار مي رود براي اجرای برنامه های سلامت کشوری، ارزیابی، مدیریت و کاهش عوامل خطر سلامتی در سطح فردی، خانوادگی و جامعه و نیز انجام وظایف محوله به عنوان مسئول سلامت محله برنامه ريزي كند، بر اجراي اين برنامه ها نظارت كند و هدايت (رهبري) تيم سلامت مستقر در مركز و پايگاههاي مجري برنامه پزشك خانواده تحت پوشش را برعهده گيرد. مجموعه ي اين كارها به مديريت سلامت تعبير مي شود.

سطح دو: واحدي تخصصي در نظام سلامت كه خدمات درمانی و توانبخشي تخصصي سرپايي يا بستري را در اختيار ارجاع‌شدگان از سطح يك قرار مي‌دهد و سپس پزشك خانواده‌ي ارجاع كننده را از نتيجه كار خويش مطلع مي‌سازد. خدمات تخصصي سرپايي، خدمات بستري، تجويز دارو و ديگر محصولات پزشكي و درخواست انجام خدمات پاراكلينيك از فعاليت‌هاي اين سطح است.

سطح سه: شامل خدمات درمانی  و توانبخشي فوق تخصصي سرپايي يا بستري ، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشكي و خدمات پاراكلينيك مي‌باشد. بازخورد خدمات اين سطح در اختيار سطح ارجاع‌كننده و پزشک خانواده وی قرار مي‌گيرد

9.خدمات سلامتی اورژانس

معاونت های درمان دانشگاه/ شبکه موظف هستند دسترسی به خدمات اورژانس (اعم از پیش بیمارستانی  و....) را در تمام ساعات شبانه روز برابر نظام سطح بندی برای کلیه ساکنین هر شهرستان تأمین نمایند .

وضعيت اورژانس: داراي دو تعريف عمومي و باليني مي‌باشد:

تعريف باليني بيمار اورژانسي: به بيماري گفته مي‌شود كه بايد بدون فوت وقت و در حداقل زمان ممكن نسبت به ارائه خدمات تشخيصي درماني براي او اقدام نمود و براي بيمار اورژانسي سرعت عمل و زمان در ارائه خدمات درماني نقشي اساسي دارد (نظير زايمان، MI، ضربه مغزي، شكستگيهاي باز، مسموميت و …).

تعريف عمومي بيمار اورژانسي: هر وضعيتي كه باعث شود تا بيمار شخصاً و يا توسط افراد ديگر به بخش اورژانس مراجعه نمايد. بنابراين تعريف وضعيت اورژانس با تصور شخص بيمار يا همراهان او قابل تعريف بوده و بايد هر بيمار مراجعه كننده پذيرش و تحت مراقبتهاي اوليه قرار گيرد.

بيمار الكتيو: بيماري كه فوريت زماني براي دريافت خدمات تشخيصي، درماني و توانبخشي ندارد و مي‌تواند جهت دريافت خدمات سلامت بر اساس نوبت مراجعه نمايد.

کلیه افراد در صورتی که احساس کنند وضعیت اورژانس دارند می توانند به پزشک خانواده خود و یا بدون رعایت نظام ارجاع به مراکز اورژانس مراجعه و این مراکز باید آنان را بپذیرند. بدین ترتیب فوريت‌ها از قاعده الزام ارجاع مستثني هستند و مراجعه مستقيم افراد دچار فوريت به واحدهاي اورژانس يا بيمارستان‌ها مانعي ندارد

خدمات اورژانس 115 کلاً رایگان بوده لیکن هزینه خدمات اورژانس بیمارستانی بصورت فی فورسرویس پرداخت می گردد و سهم بیمه ها در پرداخت این هزینه ها در موارد تحت نظر 90% بستری در بیمارستان 95% و مراجعات غیر ضروری به اورژانس 70% تعرفه بخش دولتی خواهد بود. اما در صورتیکه فرد مراجعه کننده به اورژانس نیازمند خدمات اورژانس نباشد حداقلِ اقدامات تشخیصی (جهت R/Oحالات اورژانس) و حداقلِ اقدامات درمانی (جهت تسکین درد و مشکل) برای او انجام می شود (در این موارد  70% درصد از هزینه دارو و سایر اقدامات تشخیصی درمانی (بجز ویزیت) از طریق بیمه پرداخت خواهد شد) و به پزشک خانواده خودش هدایت می شود. میزان مراجعات غیر اورژانس افراد تحت پوشش هر پزشک به اورژانس که می تواند نشانه عدم حمایت پزشک از فرد باشد در پایش عملکرد پزشک خانواده لحاظ می گردد.

کلیه ارجاعات و مشاوره های درخواست شده توسط پزشک اورژانس فقط در خصوص بیماران تحت نظر و بستری نافذ خواهد بود

10. ارائه خدمات پزشکی عمومی در روزهای تعطیل و ساعت غیر اداری:

مشاوره (تلفني) :

پزشک خانواده موظف است در تمام ساعت شبانه روز ( بجز ساعات 10 شب تا 7 صبح که با درخواست ستاد استانی و تأئید ستاد کشوری قابل تغییر است) با در اختیار گذاردن تلفن ثابت و همراه خود به کلیه تماس های تلفنی افراد تحت پوشش پاسخ داده و نسبت به ارائه مشاوره و راهنمایی لازم اقدام نماید.

برای ارائه خدمت در روزهای تعطیل و ساعات غیر فعال برنامه پزشک خانواده

1- درمانگاه های فعلی روزها حسب نیاز و آمادگی به عنوان مرکز یا پایگاه ها مجری برنامه پزشک خانواده خدمت خواهند کرد در اینصورت در این ساعات تابع مقررات پزشک خانواده هستند

2-  به ازاء هر 30 هزار نفر جمعیت این مراکز فقط ساعت غیر برنامه پزشک خانواده و روز های تعطیل با حضور حداقل یک پزشک و دو پرستار/بهیار در درمانگاه های فوق ارائه خدمت خواهند کرد برابر نظر ستاد شهرستان

3-  پزشکان خانواده صرفا با تأئید ستاد عملیاتی شهرستان در این مراکز خدمت نمایند (حداکثر 3 شب درماه)ترجیحا این گروه از پزشکان نباید پزشک خانواده باشند و باید اصول معاینه، تشخیص و تجویز دارو را رعایت کنند و براین اساس ارزشیابی و دریافتی آنان تعدیل گردد، این پزشکان باید واجد پروانه دائم، انتخاب کلیه پزشکان شاغل در این مراکز  با تأئید ستاد شهرستان خواهد بود، حداقل امکانات درمانگاه اورژانس را باید داشته باشد

4-  پرداخت به این مراکز برای کشیک شب و روزهای تعطیل به صورت FFS خواهد بود

5-  در موارد استثنا اگر بیمار اجازه دسترسی به پرونده سلامت الکترونیک او را نداد فقط اقدامات اورژانس دریافت می کند

6-  درکشیکهای فوق بابت هزینه های خدمات پاراکلینیک، دارو و ویزیت بیماران سهم بیمه برابر 70درصد تعرفه دولتی خواهد بود

7-  درمان در این مراکز برای حداکثر 48  ساعت(اولین دسترسی بعدی به پزشک خانواده بوده مگر آنکه مدت تعطیلات بیش از 48 ساعت باشد که حداکثر برابر این مدت خواهد بود) بقیه ادامه درمان به عهده پزشک خانواده فرد می باشد

11. ارجاع

 شبكة ارجاع (نظام ارجاع):

كلية پزشكان خانواده همراه با مراكزي (دولتي يا غير دولتي) كه در سطح دوم و سوم به ارائه خدمات بهداشتي، تشخيصي، درماني و توانبخشي بصورت سرپائي يا بستري مي پردازند، شبكة ارجاع را مي سازند. كلية اين مراكز بعنوان همكاران (اعضاء) شبكة ارجاع خوانده مي شوند و ارجاع مجموعه فرايندهايي است كه مسير حركت و ارتباط فرد رادر سطوح سه گانه براي دريافت خدمات مورد نياز به منظور تامين جامعيت و تداوم خدمات سلامت تعيين مي كند. . اطلاعات راجع به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت نهايتاً در پرونده سلامت الکترونیک شخص نزد پزشك خانواده يا تيم سلامت از طريق ارسال پس خوراند از سطوح تخصصي تر ثبت مي‌شود. بدیهی است برابر برنامه زمانی ای که بعدا ارائه خواهد شد کلیه ارائه دهندگان خدمت باید اقدامات خود و نتایج حاصل را رأساً و بطور مستقیم در پرونده سلامت الکترونیک فرد درج نماید

تبصره: بیماران خاص و شیمی درمانی و صعب العلاج (برابر لیست پیوست) جهت خدمات درمانی بیماری خاص خود نیاز به ارجاع مکرر نخواهند داشت

فرم (کاغذی یا فرم الکترونیک) ارجاع: منظور برگه یا فرمی است كه مشخصات، مشكل بيمار، مداخلات انجام شده و اقدامات درخواستي در آن ثبت و به استناد آن بيمار به سطوح بالاتر يا فراهم کنندة ديگري(در همان سطح) براي دريافت خدمات سلامت مورد نياز مراجعه مي کند. در هر برگه ارجاع 1 تگ داروخانه، 2 تگ پاراکلینیک، یک تگ متخصص غیر هم رشته خواهد داشت

ارجاع عمودي: حرکت بيمار از يک سطح به سطح بالاتر یا پائین تر

 مهمترين ارجاعات:

ارجاع پزشک خانواده به پزشک متخصص/ بيمارستان عمومي،

ارجاع از متخصص به فوق تخصص : ارجاع مستقیم پزشک متخصص به پزشک فوق تخصص مقدور نبوده مگر با اعلام و موافقت (تلفنی) پزشک خانواده  یا با بازگشت از ارجاع و اخذ موافقت حضوری پزشک خانواده. یادآور می شود در ارجاعات فوری و یا در ارجاع به مراکز دولتی و عمومی، بستري بيمار در بيمارستان به صورت اورژانس و الكتيو مقدور خواهد بود .

مشاوره گروهي (معمولاً بصورت كميسيون هاي پزشكي) مي تواند افقي يا عمودي و يا تركيبي از هر دو باشد.

مشاوره متخصص با ساير تخصص هاي پزشكي (ارجاع افقي)

ارجاع بيمار به داروخانه و پاراكلينيك شامل: آزمايشگاه، تصويربرداري، فيزيوتراپي و ... (ارجاع افقي)

ارجاع بيمار توسط پزشک خانواده به مراکز پيراپزشکي که نیروی ارائه دهنده خدمت آن برابر این دستورالعمل در تیم سلامت وجود ندارد (شامل: شنوايي سنجي و بينايي سنجي ، تغذیه و روانشناس بالینی )

ارجاع بيمار به توانبخشي اعم از: كار درماني، روان درماني، رفتار درماني ، فیزیوتراپی مي تواند هم توسط پزشک خانواده و هم توسط پزشک متخصص برای بیمار ارجاعی از طرف پزشک خانواده انجام شود.

 مشاورة درماني: استفاده و بهره گيري پزشك از نقطه نظرات و ايده هاي تخصصي يا فوق تخصصي يك يا چند متخصص ديگر طي فرآيند تشخيص، درمان و بازتواني بيمار مي‌باشد. جهت مشاوره لزوماً بيمار ارجاع نمي‌گردد و شايد فقط اطلاعات بيمار مورد نظر به پزشك مشاور منتقل مي‌شود. بديهي است در مشاورة درماني مسئوليت استفاده يا عدم استفاده از نظرات پزشك مشاور بر عهدة پزشك مشاوره كننده مي‌باشد.

مشاورة پزشكي اجتماعي: مواقعي است كه به منظور بهبود شاخص هاي سلامت اجتماعي، يا به هدف رفع مشكل سلامت عمومي، پزشك خانواده موضوع را به پزشک خانواده مسئول منتقل و از آن طریق حسب ضرورت از مداخلات تخصصي، بصورت حضوري يا غيرحضوري استفاده مي‌نمايد. اين مشكلات مي‌تواند مثل اقدامات لازم در كنترل يك اپيدمي، تغيير عادات تغذيه اي و اصلاح شيوه هاي زندگي براي ارتقاء شاخص هاي سلامتي، بهسازي منابع آب، پژوهشهاي كاربردي و ... باشد. اعتبارات و هزینه های این دسته از اقدامات باید توسط دانشگاه علوم پزشکی و از محل منابع HSR با اولویت تأمین گردد.

برگشت ارجاع (بازخوراند): انتقال اطلاعات لازم از نحوه ارائه خدمات و پيگيري بيمار از سطح ارجاع شده به ارجاع دهنده را برگشت ارجاع (بازخوراند ارجاع) مي نامند. اين اطلاعات باید شامل شرح بيماري، اقدامات انجام شده، داروهاي تجويز شده، خدمات پاراكلينيكي مورد نياز، اقداماتي كه احياناً پزشك خانواده بايد انجام دهد، نحوه پيگيري، تعيين تاريخ مراجعه مجدد بيمار و........ باشد.

برگشت مشاوره: در مواردي كه مشاورة درماني يا مشاورة پزشكي اجتماعي انجام مي يابد انتقال و ثبت اطلاعات مشاوره اي از نحوة حل مشكل بيمار يا جامعه را، برگشت مشاوره مي ناميم. اين اطلاعات مي‌تواند شامل اقدامات لازم براي حل مشكل فرد يا جامعه، يا لزوم ارجاع فرد، نحوة پيگيري موضوع و............ باشد.

ارزشيابي مراكز ارائه كننده خدمات سلامت: برآورد وضعيت عملكرد مراكز ارائه كننده خدمات سلامت به صورت مقطعي و با استفاده از چك ليست هاي ارزيابي مبتني بر شاخص هاي مورد انتظار مي‌باشد.

12. مرکز هدایت و راهنمایی بیماران callcenter :

 درهر شهرستان با داشتن شماره تلفن ترجیحا 3 یا 4 رقمی منحصر بفرد با تعداد خطوط و اپراتور کافی در تمام مدت 24 ساعت پاسخگوی مردم بوده و آنها را در کلیه مراحل انتخاب پزشک خانواده تا استفاده از خدمات اورژانس و حتی کمک به دریافت خدمات ویژه آنان را راهنمایی کرده و نقش هماهنگ کننده را در مواردیکه ناهماهنگی به هر دلیل وجود دارد بین ارائه کننده خدمت و دریافت کننده خدمت به عهده خواهد داشت. راه اندازی این مرکز از وظایف دانشگاه/شبکه بهداشت و درمان بوده و مسئولیت دریافت شکایت مردم ، ارائه آن به واحد مربوطه و دریافت و ارائه پاسخ به شاکی از وظایف این مرکز است. این مرکز با نظر مرکز مدیریت، مشاوره و راهنمایی پزشکان خانواده وظيفة حل مشکلات بیماران را در ارجاع به سطوح بالاتر بطور شبانه روزی بر عهده دارد . منابع مورد نیاز اجرای این قسمت باید توسط دانشگاه علوم پزشکی تأمین گردد.

13. مرکز مدیریت، مشاوره و راهنمایی پزشکان خانواده:

 این مرکز سخنگوی رسمی ستاد عملیاتی است در سه سطح شهرستانی، استانی و کشوری با حضور و همکاری کلیه صاحبان فرآیند در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع  ایجاد شده و با داشتن خطوط تلفن حداقل در کلیه ساعت کاری مسئولیت هدایت و راهنمایی رده های زیر مجموعه خود را بر عهده دارد به گونه ای که واحد شهرستانی این مرکز مسئولیت راهنمایی و هدایت ارائه دهندگان خدمت را بر عهده داشته مسئولیت رسیدگی به شکایات ارائه کنندگان از صاحبان فرآیند را بر عهده دارد.

تبصره: تلفیق مرکز هدایت و راهنمایی بیماران callcenter و مرکز مدیریت، مشاوره و راهنمایی پزشکان خانواده در سطح شهرستان بلامانع است منابع مورد نیاز اجرای این قسمت باید توسط دانشگاه های علوم پزشکی تأمین گردد

14. نحوه ارائه خدمات سلامت به مسافران

مسافران در موارد اورژانس مانند سایر بیماران اورژانسی بدون الزام به رعایت نظام ارجاع به مراکز اورژانس مراجعه خواهند نمود

لیکن ساکنین موقت و مسافران می توانند برای دریافت خدمات با راهنمایی callcenter از خدمات پزشکان خانواده یا کشیک تیم سلامت محل سفر استفاده نمایند که در این حالات 30% فرانشیز را بیمار و 70% آن را بیمه به پزشک مذکور پرداخت می نمایند.

15. استحقاق درمان

افراد بيمه شده ( و افراد تحت سرپرستی آنان) در برابر حق بيمه­اي كه ماهانه پرداخت مي­كنند، استحقاق برخوردار شدن از حمايت سازمان بيمه­گر در درمان خويش يا ديگر مزيت­هاي مربوط را مي­يابند. استحقاق درمان محدوده­ي زماني مشخصي دارد كه در حال حاضر با تاريخ اعتبار دفترچه­هاي بيمه تعيين مي­شود.

16. پزشك جانشين  و پزشک جایگزین

هر پزشك خانواده در هنگام عقد قرارداد بايد پزشك خانواده ديگري را به عنوان جانشين خويش معرفي كند تا در شرايط خاص به جاي او مراجعان تحت پوشش را پذیرفته و خدمات سلامتی لازم را برابر دستورالعمل به ایشان ارائه دهد. پزشک جانشین باید از بين پزشکان خانواده همان محله معرفي شود. در صورت نبود پزشک واجد شرايط در همان محله با کسب موافقت ستاد عملیاتی شهرستان پزشک جانشین می تواند از بین پزشکان خانواده محله مجاور براساس اين دستورالعمل انتخاب گردد.

تا آنجا كه ممكن است فاصله­ي جغرافيايي پزشك خانواده و پزشك جانشين او بايد كم باشد تا مراجعه به پزشك جانشين براي مردم دشواري پديد نياورد. ستاد عملياتي شهرستان نظارت بر اين امر را برعهده دارد.

استفاده پزشك خانواده از پزشك جانشين  بطور میانگین 2.5 روز در ماه معادل 20 ساعت کاری با هماهنگی ستاد عملیاتی است. و در هر نوبت و در هر 6 ماه نمی تواند بیش از 15 روز از پزشک جانشین استفاده نماید. در صورتیکه به هر علت پزشک خانواده نخواهد و یا نتواند بیش از 15 روز در محل کار خود به ارائه خدمت بپردازد با هماهنگی ستاد عملیاتی از یک پزشک واجد شرایط بطور موقت به عنوان پزشک جایگزین در همان محل استفاده خواهد شد. مدت استفاده از پزشک جایگزین حداکثر دو ماه در هر سال خواهد بود. چنانچه پزشک خانواده بیش از این مدت (دو ماه در سال) در محل ارائه خدمت حضور نداشته باشد، در صورت وجود پزشک واجد شرایط ستاد عملیاتی باید ایشان را از برنامه حذف نموده، و پزشک جدید را به برنامه وارد نماید، در غیر اینصورت باید به گونه ای که ارائه خدمات به مردم مختل نشود حسب صلاحدید و مقررات تصمیم گیری نماید.

هر پزشك خانواده مي­تواند حداكثر به عنوان جانشين دو پزشك خانواده معرفی شود. با اینحال هر پزشک خانواده (جانشین) در هرزمان می تواند فقط به جانشینی از  یک پزشک خانواده ارائه خدمت نماید و عدم حضور دو پزشک خانواده که یک پزشک را به عنوان پزشک جانشین معرفی کرده اند مقدور نمی باشد.

 جبران خدمت پزشک جانشین و جایگزین به عهده پزشک خانواده اصلی است

17. تداوم خدمات و جامعيت خدمات

 ارتباط دو سويه و مستمر ميان پزشك خانواده و كسي كه او را به عنوان پزشك خويش انتخاب كرده است سبب مي­شود كه مراقبت از او پيوستگي يابد و بسادگي قطع نشود. حفظ تداوم خدمات از مسئوليت­هاي پزشك خانواده و از جمله انتظارات مهمي است كه از او مي­رود. رابطه مبتنی بر اعتماد متقابل بین پزشک و بيمار که پايهء تشخيص و درمان است در مراجعات متعدد، صرف زمان و با اقدامات حرفه اي پزشکي ايجاد مي شود. از جمله اقداماتی که به این تداوم خدمت کمک کرده و از وظایف پزشک است عبارتند از: ارائه مشاوره تلفنی به افراد تحت پوشش با ثبت موارد آن در پرونده الکترونیک بیمار، دقت در تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و استفاده از آن در هر ویزیت و مراقبت به منظور ارتقاء کیفیت خدمات، نظارت بر ارائه خدمات سلامت توسط سایر اعضای تیم سلامت و نیز پیگیری فعال بیماران ارجاعی، ارائه کلیه خدمات سلامتی برابر برنامه های سلامت کشوری به افراد تحت پوشش بطور فعال با استفاده از تلفن و سیستم پیام کوتاه و در صورت عدم مراجعه فرد پیگیری از طریق callcenter و . . .           

نظام سلامت بايد هرسه نوع خدمت پيشگيري، درمان و توانبخشي را فراهم كند تا بتوان از جامعيت خدمات سخن گفت. براي تامين اين مقصود از سازوكار ارجاع استفاده مي شود. معناي ديگر جامعيت آنست كه علاوه بر درمان بيماري جسمي، نيازهاي رواني و اجتماعي شخص نيز در نظر گرفته شود.

18. ثبت نام

در هر شهری که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اجرا مي­شود هريك از افراد تحت پوشش یکی از بیمه های پایه حق دارند يكي از پزشكان خانواده را که توسط ستاد عملیاتی معرفی می شوند (شرایط و فرآیند شناسایی و معرفی پزشکان توسط بیمه ها و ستاد در ادامه خواهد آمد) به عنوان پزشك خانواده خود انتخاب كنند و با ثبت نام نزد آن پزشك، علاقه­مندي خود را اعلام دارند. شخص مي­تواند تا دوبار در سال نظر خود را تغيير دهد و پزشك خانواده خود را عوض كند. فاصله دوبار تغيير پياپي هيچ گاه نبايد كمتر از سه ماه باشد.

19. محله، محدوده دسترسی و جامعه تحت پوشش

 محله: محدوده خاص جغرافيايي از شهر است که جمعیت آن حدود ده هزار نفر باشد و امکانات و توانمندي هاي حوزه سلامت (اعم از خصوصی، دولتی، عمومی و... ) در آن براي ارائه خدمت در قالب پزشک خانواده و نظام ارجاع حداقل در سطح یک كفايت کند. بدیهی است در صورت عدم کفایت افراد می توانند در کوتاه مدت از خدمات محدوده های مجاور برخوردار شده لیکن سیاستهای تشویقی به گونه ای خواهد بود که توزیع عادلانه منابع رخ دهد.

محدوده دسترسي به پزشک خانواده: خانوار ها باید پزشک خانواده خود را از بین پزشکانیکه حداکثر در فاصله 1.5 کیلومتری محل زندگی یا کار ایشان مستقر هستند انتخاب نمایند. ستاد شهرستان با هماهنگی ستاد استان می تواند در صورت ضرورت این فاصله را تعدیل کند و مردم موظف به انتخاب پزشک خانواده خود در همان شعاع هستند. همچنین در شرایطی که در محدوده 1.5 کیلومتری محل خانوار پزشک واجد شرایط وجود نداشته باشد با نظر ستاد شهرستان می توان از محدوده مجاور  پزشک را انتخاب نمود.

 پزشك خانواده مسئول، علاوه بر جمعيت تحت پوشش، مسووليت­هایی در برابر سلامت عمومی از جمله سلامت محيط، مراكز تهيه و توزيع مواد غذايي، مدارس و ديگر اماكن عمومي نيز دارد كه از آنها به عنوان محله تحت پوشش پزشك خانواده مسئول ياد مي‌شود.

محدوده دسترسی به خدمات سطح دو و سه : معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی طی دستورالعمل پیوست مسیر مشخصی برای دسترسی حداکثری مردم برای ارجاع به سطح دو و سه را طراحی و ارائه نموده است

جمعيت تحت پوشش : در مناطق مجري، هر خانوار بر اساس نظر سرپرست خانوار، يكي از پزشكان خانواده مركز مجری برنامه پزشك خانواده یا پایگاه پزشک خانواده نزديك محل سكونت را به عنوان پزشك خانواده انتخاب و نزد او ثبت نام خواهد كرد. كساني كه نزد پزشك خانواده ثبت نام مي­كنند جمعيت تحت پوشش او به حساب مي­آيند. با توجه به واقعيت­هاي جامعه، جمعيت تحت پوشش هر پزشك اندازه­اي محدود دارد تا پزشك بتواند به همه مسووليت­هاي خود در برابر آنان عمل كند.

به صورت كلي پزشك خانواده، پزشک همه اعضاي خانوار يك فرد خواهد بود مگر در مواردي كه به دلايل خاص اين امر براي يك يا چند نفر از اعضاي خانوار مقدور نباشد، در اين موارد با نظر ستاد شهرستان يكي ديگر از پزشكان همان محدوده به عنوان پزشك خانواده فرد معذور انتخاب خواهد شد.

هر فرد خارج از شهرستان محل استقرار پزشک خانواده خود در موارد اورژانس بدون هیچ مانع ای به اورژانس مراجعه و اگر بیماری او اورژانس بود همانند سایر مراجعه کنندگان از خدمات کامل استفاده می کند و در موارد غیر اورژانس و در صورت ضرورت می تواند به پزشک سطح یک محل سفر (در پایگاه، مرکز مجری، مرکز کشیک) مراجعه و در این شرایط توسط پزشک موقت نمی تواند به سطوح بالاتر ارجاع گردد (مگر ارجاع برای بستری به بخش دولتی و عمومی پس از تماس تلفنی با پزشک خانواده فرد و دریافت فرم ارجاع الکترونیک). بدیهی است در این موارد 70% هزینه های دولتی سطح یک توسط بیمه پرداخت خواهد شد.

تعدادی از برگه های دفترچه بیمه به ترتیبی که بیمه ها اعلام می کنند به عنوان برگه سفر در نظر گرفته می شود. در دفترچه های جدید که در آینده صادر خواهد شد برگ سفر اختصاصی درج خواهد شد.

یادآور می شود ارائه خدمات غیر اورژانس به این دسته از بیماران با کسب مجوز  دسترسی(از بیمار) به پرونده الکترونیک فرد مقدور بوده و باید کلیه اقدامات گروه پزشکی در پرونده فرد منعکس گردد.

20. فرانشيز

بخشي از هزينه­ي خدمات درماني ارائه شده توسط خود بيمار به ارائه­كننده­ي خدمت پرداخت مي­شود. در برنامه پزشک خانواده فرانشیز دارو و ویزیت پزشک خانواده و تیم سلامت سطح یک رایگان خواهد بود. برای جلوگیری از تجویز غیر متعارف دارو  و پاراکلینیک عملکرد پزشک در این زمینه در پایش او بطور محسوس لحاظ می گردد.