فصل اول: كليات برنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي

ماده 1: تعاريف

تعريف پزشك خانواده:

پزشك خانواده داراي حداقل مدرك دكتراي حرفه­اي پزشكي و مجوز معتبر كار پزشكي است و در نخستين سطح خدمات، عهده­دار خدمات پزشكي سطح اول است و مسووليت­هايي از قبيل: توجه به جامعيت خدمات، تداوم خدمات، مديريت سلامت، تحقيق و هماهنگي با ساير بخشها را برعهده دارد.

پزشك خانواده مسووليت دارد خدمات سلامت را در محدوده بسته ا­ي تعريف شده (بسته خدمت)؛ بدون تبعيض سني، جنسي، ويژگي­هاي اقتصادي اجتماعي و ريسك بيماري در اختيار فرد، خانواده، جمعيت و جامعه­ي تحت پوشش خود قرار دهد. پزشك خانواده در صورت لزوم بايد براي حفظ و ارتقاي سلامت، از ارجاع فرد به سطوح بالاتر استفاده كند، ولي مسووليت پيگيري تداوم خدمات با او خواهد بود. پزشك خانواده مسوول اداره كردن تيم سلامت است. افراد تحت پوشش پزشك خانواده براي دريافت خدمات بهداشتي و درماني به او مراجعه مي كنند و هركس مايل نباشد از طريق وي وارد سيستم دريافت خدمات شود، موظف است تمام هزينه هاي درماني را شخصا" پرداخت نمايد. پزشك خانواده، بيمار را در سيستم ارجاع قرار مي دهد و او را از بدو ورود به سيستم تا پايان درمان و مراقبتهاي پس از درمان تحت نظر خود دارد.

بسته خدمات سلامت (health services package) : خدمات سلامتی (بهداشتي و درماني سطح اول) و داراي اولويت كه توسط پزشك خانواده يا تيم سلامت ارائه يا فراهم مي‌شود. اين مجموعه تحت عنوان "كتاب "شرح خدمات تيم سلامت و پزشك خانواده" تهيه شده و دراختيار دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور قرارگرفته است.

نظام پرداخت به ارائه­كنندگان خدمات (provider payment mechanism) شيوه خريد يا جبران مالي خدمات­ و مراقبتهايي كه پزشكان خانواده يا تيم هاي سلامت در اختيار جمعيت يا جامعه مي‌گذارند.

پرداخت سرانه (Per capita) روشي از شيوه خريد خدمت است كه در آن پرداخت، بازاي جمعيت تحت پوشش، اعم از سالم يا مريض، صورت مي گيرد. در اين شيوه، ريسك مالي به ارائه دهنده خدمت معطوف مي شود.

پرداخت كارانه (Fee For Service) روشي از شيوه خريد خدمت است كه در آن پرداخت، بازاي خدمات ارائه شده به مراجعه كنندگان صورت مي پذيرد. در اين شيوه ريسك مالي به سازمان هاي بيمه گر منتقل مي گردد.

تفاهم نامه مشترک سندی است که حداقل سالی يکبار بطور مشترک بين وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه و تامين اجتماعی منعقد می گردد. در اين سند، ميزان سرانه سطح اول ارائه خدمت و کليات تعامل دو وزارتخانه برای اجرای برنامه در سال مورد تعهد روشن می شود. مفاد تفاهم نامه مشترک برای هر دو ارگان لازم الاجرا است. آخرين تفاهم نامه مشترک که به امضاء معاون بودجه معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رياست جمهوري؛ مديرعامل و رييس هيات مديره سازمان بيمه خدمات درماني و معاون سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي رسيده است (به شماره 50327/32 مورخ 1/6/1388 معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور) در پيوست شماره 1 اين دستورعمل آمده است و توجه به مفادآن ضرورت دارد.

دستورعمل اجرايي تمامی نکات اجرايي برنامه پزشک خانواده و بيمه روستاييان، عشاير وشهرهاي زير 20000 نفر در سطح اول ارائه خدمت در دستورعمل اجرايي مشخص می شود. موارد ذکر شده در دستورعمل منحصرا" به اجرای برنامه در شبکه های بهداشت و درمان مربوط است و با ابلاغ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابليت اجرايي دارد.

قرارداد همکاری مشترک به منظور اجرای مفاد تفاهم نامه مشترک و دستورعمل ضرورت دارد قرارداد همکاری بين اداره کل بيمه خدمات درمانی هر استان با مراکز بهداشت يا شبکه بهداشت و درمان هر شهرستان منعقد گردد. فرمت اين قرارداد مطابق آنچه در نسخه 9 آمده است، مي باشد.

تيم سلامت (health team) گروهي از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتي درماني كه بسته­ي خدمات سطح اول را در اختيار جامعه تعريف شده قرار مي­دهند و مسووليت آنان با پزشك خانواده است (شامل : بهورز، كاردان و كارشناس حرف پيراپزشكي و ...).

سطح بندي خدمات (stratification of health services) چيدمان خاص واحدهاي تامين كننده خدمات و مراقبتهاي سلامت به منظور فراهمي دسترسي بيشتر مردم به مجموعه خدمات به طوريكه، تا جايي كه ممكن است دسترسي سهل و سريع، عادلانه، با كمترين هزينه و بيشترين كيفيت ايجاد گردد.

خدمات و مراقبتهاي سلامت در سه سطح در اختيار جمعيت و جامعه گذاشته مي­شود:

سطح اول خدمات: خدماتي كه توسط واحدي در نظام سلامت (مركز بهداشتي درماني روستايي يا مركز بهداشتي درماني شهري روستايي و خانه هاي بهداشت تابعه آنها طبق طرح گسترش شبكه شهرستان) ارائه مي گردد. اين واحد به طور معمول در جايي نزديك به محل زندگي مردم قرار دارد، و در آن، نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق پزشك خانواده يا تيم سلامت (بهورز) اتفاق مي­افتد. خدماتي از قبيل: ارتقاي سلامت، پيشگيري و درمانهاي اوليه، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت و ارجاع و پي­گيري بيمار عمده­ي خدمات اين سطح را تشكيل مي­دهند كه در چهارچوب خدمات­ واحد پزشك خانواده، تجويز دارو و درخواست انجام خدمات پاراكلينيك شكل مي­گيرد.

سطح دوم خدمات: خدمات درمان تخصصي سرپايي يا بستري كه توسط واحدي در نظام سلامت ارائه مي شوند. اين دسته از خدمات دراختيار ارجاع­شدگان از سطح اول قرار مي گيرند و با ارائه بازخورد نتيجه از سطح دوم به پزشك خانواده­ي ارجاع كننده، او را از نتيجه كار خويش مطلع مي­سازند. خدمات تخصصي سرپايي، خدمات بستري، تجويز دارو و درخواست انجام خدمات پاراكلينيك از فعاليت­هاي اين سطح مي باشند.

سطح سوم خدمات: خدمات فوق تخصصي سرپايي يا بستري كه توسط واحدي در نظام سلامت با اولويت در چهارچوب بيمه­هاي پايه در اختيار ارجاع ­شدگان از سطوح اول و دوم قرار مي گيرند و بازخورد لازم را براي سطح ارجاع كننده فراهم مي­سازند. در اين سطح نيز تعهدات از راه خدمات فوق تخصصي، تجويز دارو و درخواست انجام خدمات پاراكلينيك صورت مي گيرد.

نظام ارجاع: نظام ارجاع نظامي است كه براساس آن، مراجعه كننده به منظور دريافت خدمات بهداشتي و درماني بايد ابتدا به بهورز (خانه بهداشت) مراجعه و در صورت لزوم با ارجاع بهورز به پزشك خانواده مراجعه كند و درصورت نياز با برگه دفترچه بيمه روستايي به پزشك متخصص معرفي گردد و پزشك متخصص، پس از انجام اقدامات درماني و توصيه هاي لازم و انعكاس آنها در فرم بازخوراند، بيمار را براي ادامه درمان به مبداء ارجاع معرفي كند.

در مواردي كه در بسته هاي خدمتي براي بهورزان نقشي درنظر گرفته نشده است، يا در شرايط اضطرار (با نظر بيمار) بيمار مي تواند مستقيما" به پزشك خانواده مراجعه كند.

مركز بهداشتي درماني فعال يا تجهيز شده در برنامه پزشك خانواده:

مركز بهداشتي درماني فعال مركزي است كه درآن خدمات پزشك و دارو از ابتداي سال 1389بطور كامل ارائه شود (برابر تبصره 4بند 7 تفاهم نامه مشترك 1389). به عبارت ديگر، مركز بهداشتي درماني كه براساس جمعيت تحت پوشش خود، تعداد پزشك مورد نياز را جذب يا مستقر كرده و نسبت به تامين خدمات دارويي از يكي از طرق: تامين در بخش دولتي يا انعقاد قرارداد با داروخانه بخش خصوصي موجود در محل، اقدام كرده باشد. اداره بيمه خدمات درماني استان بازاي چنين مراكزي با مراكز بهداشت شهرستان مربوط، قرارداد منعقد خواهد كرد.

در مراكز بهداشتي درماني فعال و مجري برنامه پزشك خانواده در صورت وجود ماما در واحد تسهيلات زايماني ضميمه مركز بهداشتي درماني، مي توان از ماماي تسهيلات زايماني براي ارائه خدمات مامايي استفاده كرد و در اين صورت و در نبود بهيار يا پرستار در مركز، مي توان با يك پرستار به جاي ماما قرارداد منعقد كرد. همچنين، چنانچه به بيش از يك ماما در مركز نياز باشد يا درصورت نبود داوطلب مامايي، مي توان به عنوان نفر دوم يا به جاي ماما، بنابه صلاحديد مركز بهداشت شهرستان و با اطلاع كتبي به اداره كل بيمه خدمات درماني استان به شرط متوقف نشدن ارائه خدمات مامايي از نيروي پرستار استفاده كرد. درصورت نبود امكان جذب ماما در يك مركز، جايگزيني پرستار بنحوي كه ارائه خدمات متوقف نشود حداكثر تا سقف 5% تعداد ماماهاي تيم سلامت دانشگاه و با اطلاع اداره كل بيمه خدمات درماني استان مربوطه بلامانع است (تبصره 4 بند 4 تفاهم نامه مشترك 1388).

قابل توجه اينكه ماما به هيچوجه جايگزين نيروي بهداشت خانواده در مركز بهداشتي درماني نمي باشد مگر در شرايطي كه نيروي بهداشتي مربوطه در مركز وجود نداشته باشد كه در اين صورت، تا زمان جذب اين نيرو، وظايف آن فرد به ماما محول مي شود.

گردش مالي اعتبارات: به توضيح روابط ميان حيطه هاي تامين منابع، تخصيص منابع، توزيع منابع و هزينه كرد منابع مي پردازد.

مكانيسم پرداخت: شيوه خريد يا جبران مالي خدمات­ و مراقبت هايي است كه پزشكان خانواده يا تيم هاي سلامت در اختيار جمعيت يا جامعه مي‌گذارند.

منابع مالی برنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي: به مجموعه منابع حاصل از اجراي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده اطلاق مي شود كه مي تواند شامل موارد زير باشد:

1- منابع حاصل از عقد قرارداد مركز بهداشت شهرستان يا شبكه بهداشتي درماني شهرستان با اداره كل بيمه خدمات درماني استان. باتوجه به بند 3 تفاهم نامه شماره 50327/32 مورخ 1/6/1388 و تعيين سرانه هر شهرستان كه براساس ضرايب محروميت برحسب شهرستان در پيوست شماره 2 اين دستورعمل آمده است.

2- منابع حاصل از اخذ فرانشيز ويزيت پزشك خانواده يا ماماي كارشناس با رعايت سيستم ارجاع درمورد افراديكه دفترچه بيمه روستايي دارند (براساس تعرفه اعلام شده در بخشنامه شماره 81729/ت 44939ك مورخ 27/4/1389 كارگروه ساماندهي بيمه پايه، همگاني و توسعه پزشك خانواده موضوع اصل 138 قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران درخصوص تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني بخش دولتي در سال 1389. در قسمت اول بند الف، براي پزشك عمومي 34000 ريال است كه فرانشيز آن مطابق بند ب ماده 9 اين بخشنامه مي باشد. اين بخشنامه طي نامه شماره 25257/س به تاريخ 31/4/1388 از طرف معاون محترم سلامت براي دانشگاه هاي علوم پزشكي ارسال شد (بند 8-الف پيوست شماره 3). اين مبلغ (تعرفه) برای ماماي كارشناس 70% و براي ماماي كارشناس ارشد 80% تعرفه پزشك عمومي (بترتيب 23800 و 27200 ريال) است. كه به عنوان وروديه براي خدمات درماني تعيين شده در بسته خدمت كه توسط پزشك خانواده يا ماما ارائه مي شود، دريافت مي گردد (چنانچه در طول سال جاري تعرفه خدمت پزشكي عمومي تغيير كرد، فرانشيز تعرفه جديد ملاك عمل قرار مي گيرد). چنانچه بيمار منحصرا" براي دريافت خدمات درماني زنان به ماماي كارشناس مركز مراجعه كند، فرانشيز تعرفه آن خدمت را مي پردازد. البته درصورت مراجعه به پزشك و ماما فقط فرانشيز تعرفه خدمت پزشك از بيمار اخذ مي گردد. درصد فرانشيز در بند 9 نامه پيوست شماره 3 آمده است. فرانشيز به کليه خدماتی که در کتاب کاليفرنيا مشمول تعرفه قرار گرفته اند، تعلق می گيرد.

3- منابع حاصل از اخذ 30% از تعرفه دارو درمورد افراديكه دفترچه بيمه روستايي دارند.

4- منابع حاصل از اخذ 30% از تعرفه خدمات آزمايشگاهي درمورد افراديكه دفترچه بيمه روستايي دارند.

5- منابع حاصل از اخذ 30% از تعرفه خدمات راديولوژي درمورد افراديكه دفترچه بيمه روستايي دارند.

منابع حاصل از اخذ فرانشيز مصوب از تعرفه هاي خدمات تزريقات و پانسمان و ساير خدماتی که مشمول تعرفه هستند (فرانشيز خدمات درمان سرپايي پرستاري از قبيل تزريقات و پانسمان و ... براساس بخشنامه شماره 35848 مورخ 6/10/86 معادل70% تعرفه كليه خدماتي از اين دست كه در كتاب كاليفرنيا براي آنها تعرفه تعيين شده است، بايد از دريافت كننده خدمت اخذ گردد. اين كتاب دراختيار معاونت درمان تمامي دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور مي باشد. خاطرنشان مي سازد اين موضوع درمورد برنامه هاي جاري نظام شبكه بهداشت و درمان از قبيل آزمايشات روتين مادران باردار مصداق ندارد و چنين خدماتي همانطور كه در برنامه آمده است، بايد رايگان ارائه گردد. براي خدمات تزريقي ميزان K داخلي براساس بند 82-907ط كتاب مزبور براي انواع تزريقات تعيين شده است به عنوان مثال براي داخل عضله يا زيرجلدي 5/2 K مي باشد كه در تعرفه تعيين شده در كتاب راهنماي تعرفه بند ج (ضريب تعرفه داخلي ساير خدمات مبلغ 4500 ريال) ضرب مي شود يعني 11250 ريال كه 70% آن 7875 ريال از دريافت كننده خدمت اخذ مي گردد.

6- منابع حاصل از اخذ 30% فرانشيز کل خدمات ارائه شده (پزشكي، دارويي، و پاراكلينيكي و ...) به ساير بيمه شدگان (تامين اجتماعي، نيروهاي مسلح، ساير صندوق هاي بيمه خدمات درماني و ....)

7- منابع حاصل از اخذ کل هزينه وسايل مصرفی.

8- منابع حاصل ازاخذ سهم ساير سازمان هاي بيمه گر (تامين اجتماعي، نيروهاي مسلح و ...) درقبال ارائه برگه­ي بيمه شدگان.

9- منابع حاصل از 100% تعرفه ارائه خدمات درمانی دندانپزشکی (خارج از بسته خدمتی تعريف شده دفتر سلامت دهان و دندان).

10- منابع حاصل از 100% تعرفه ارائه خدمت به ساير افرادي كه خارج از سيستم ارجاع مراجعه مي كنند. به عنوان مثال شهرنشيناني كه بصورت ميهمان در روستا به پزشك خانواده مراجعه كرده اند.

11- منابع حاصل از 100% تعرفه ارائه خدمت به افراد فاقد هر نوع دفترچه بيمه (اعم از بيمه روستايي يا ساير بيمه ها). افرادی که برگه های دفترچه بيمه روستايي آنها به پايان رسيده باشد تا زمان اخذ دفترچه جديد بايد تمامی 100% تعرفه را پرداخت کنند. براساس تبصره 2 ماده 14 آيين نامه اجرايي (شماره 66121/س مورخ 24/5/1386). فقط در مورد نوزادان تازه متولد شده تا صدور دفترچه براي آنان، مي توان با استفاده از دفترچه بيمه مادر آنها را تحت پوشش قرار داد و فرانشيز مصوب دريافت كرد.

12- حقوق پزشکان يا ماماهای رسمی، پيمانی، طرحی يا پيام آور که از محل اعتبارات جاری دانشگاه های علوم پزشکی پرداخت می شود.

اعتبارات مربوط به درآمدهای اختصاصی اين برنامه از شمول کسر 5 درصد سهم رياست دانشگاه معاف است.

ساير پرسنل مركز بهداشتي درماني:

منظور كليه پرسنل شاغل در مركز بهداشتي درماني است{به استثناي پزشكان (اعم از قراردادي، رسمي، پيمانی، طرحي، و پيام آور) و ماماها (قراردادي، رسمی، طرحی، پيمانی) يا هر پرسنل ديگري است كه در قالب قرارداد برنامه بيمه روستايي به كار مشغول شده اند}. اين تعريف، بهورزان شاغل در خانه هاي بهداشت تحت پوشش مركز را نيز شامل مي گردد.

پرسنل مركز بهداشت شهرستان: منظور كليه پرسنل شاغل در ستاد مركز بهداشت شهرستان است كه در اجراي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده همكاري دارند.

پرسنل مركز بهداشت استان: منظور كليه پرسنل شاغل در ستاد مركز بهداشت استان است كه در اجراي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده همكاري دارند.

پرسنل امور پشتيباني دانشگاه: منظور كليه پرسنل شاغل در معاونت پشتيباني دانشگاه است كه بطور مستقيم با برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده در ارتباط هستند و وظايف تعيين شده در بخشنامه هاي صادره از سوي كميته مشترك برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده را درمورد شيوه پرداختها و انعقاد قراردادها انجام مي دهند.

مرکز بهداشتی درمانی معين يا مرجع: مرکزبهداشتی درمانی روستايي يا شهری روستايي شبانه روزی است که از نظر دارا بودن نيروی انسانی، تجهيزات، اتاق فوريتها، واحدهای پاراکلينيک، حضور 24 ساعته پزشک و پرسنل درمانی و وجود آمبولانس بتواند پذيرای بيماران ارجاع شده از طرف چند مرکز بهداشتی درمانی منطقه خود باشد. اين مركز به هيچوجه نبايد در فضاي بيمارستان قرار گيرد.

كميته بيمه پايه و توسعه پزشك خانواده: اين كميته با شرح وظيفه برنامه ريزي مشترك به منظور تعيين نحوه نظارت بر اجراي صحيح برنامه، بررسي هزينه و برآورد بودجه سالانه و حل اختلاف در سطح ملي ازجمله تعديلات تشكيل مي شود (بند 5 تفاهم نامه مشترك 1388).

دبيرخانه ستاد اجرايي مشترك کشوری: اين ستاد با عضويت كارشناساني از معاونت بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و كارشناساني از سازمان بيمه خدمات درماني با ابلاغ مشترك معاون سلامت و مدير عامل سازمان بيمه خدمات درماني تشكيل مي شود و داراي شرح وظايف زير است:

Ø ابلاغ هرگونه بخشنامه، دستورعمل، با تغيير رويه ضروري در روند اجرای آخرين تفاهم نامه به سطوح محيطي مرتبط با هر دو ارگان بطور مشترك

Ø بررسي هرگونه ابهام، درخواست، انتقاد، پيشنهاد، سوال يا استفسار از سطح دانشگاهی يا استانی پيرامون بيمه روستاييان، پزشک خانواده و نظام سطح بندی وارجاع و اعلام مصوبات نهايي با دو امضاء. (تبصره 2 ماده 1 آيين نامه اجرايي سال 1386)

Ø اتخاذ تصميم درخصوص موارد مهمي كه در سطح استان قابل حل نيست.

ساختار اجرايي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده در سطوح مختلف:

به منظور عملياتي كردن برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده، در سطوح ملي، دانشگاهي، شهرستاني، و بخشهاي روستايي، ستادهاي اجرايي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده تشكيل مي شود. در اين ستادهاي اجرايي، كه تركيب آن به شرح ذيل خواهد بود، طراحي برنامه هاي عملياتي در هر سطح، ارائه راهكارهاي عملي، كمكهاي فني و پشتيباني به سطوح پائين تر، نظارت بر عملكرد سطح بلافصل خود، تنظيم جريان منابع مالي به شكلي موثر و بهنگام در هر سطح، در نظر گرفتن اصول، استراتژيها و محورهاي پيشگفت در طراحي هاي همان سطح و سطوح پائين تر، هماهنگي با كليه stakeholder هاي برنامه پزشك خانواده در هر سطح، طراحي نظام مديريت اطلاعات به منظور كسب نظر مردم از نحوه اجراي برنامه و پس از استقرار، انجام كليه فعاليتهاي لازم به منظور اجراي هرچه بهتر برنامه و خدمات ارائه شده، صورت خواهد پذيرفت.

· تركيب ستاد اجرايي در سطح ملي وزارت بهداشت: وزير بهداشت؛ معاون بهداشت؛ معاون درمان؛ نماينده معاونت آموزشي؛ رئيس مركز مديريت شبكه؛ نماينده معاونت برنامه ريزي راهبردي نهاد رياست جمهوري؛ نماينده معاونت دارو و غذا، و نماينده معاونت توسعه مديريت و منابع

· كميته فني كشوري برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع: اعضاي اين كميته را تعدادي از مديران و كارشناسان ارشد مركز مديريت شبكه و تعدادي از معاونين بهداشتي و مديران گروه گسترش شبکه های دانشگاه هاي علوم پزشكي بر اساس ابلاغ صادره توسط رييس مرکز مديريت شبکه تشكيل مي دهند.

· كميته ملي آموزش برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده: اعضاي اين كميته را تعدادي از مديران و كارشناسان مركز مديريت شبكه و تعدادي از كارشناسان ادارات كل حوزه معاونت های بهداشت و درمان و كارشناساني از معاونت آموزشي تشكيل مي دهند.

· كميته دانشگاهي: اعضاي اين كميته عبارتند از: رييس دانشگاه علوم پزشكي؛ مديرکل بيمه خدمات درمانی استان؛ معاونين بهداشت و درمان دانشگاه علوم پزشكي؛ رييس گروه گسترش شبكه دانشگاه علوم پزشكي؛ يكي از معاونين اداره كل بيمه؛ رييس اداره نظارت يا اسناد پزشکی و رييس امور روستاييان بيمه خدمات درمانی و معاون برنامه ريزي استانداري در مراکز استانها و فرماندار در دانشگاه های مستقر در شهرستان هايي که مرکز استان نيستند. در دانشگاه های مستقر در شهرهای مراکز استان رياست دبيرخانه به عهده رييس محترم دانشگاه علوم پزشکی است و دبيری به عهده مديرکل محترم بيمه خدمات درمانی استان است. درمورد دانشگاه های علوم پزشکی مستقر در شهرستان هايي که مرکز استان نيستند، اين تقسيم وظيفه، عکس می شود.

كميته استاني هر 3 ماه يكبار تشكيل مي شود و گزارش عملكرد كميته استاني به معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور، معاونت بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و سازمان بيمه خدمات درماني ارائه مي گردد. تصميمات اين كميته با توافق جمعي طي صورتجلسه اي با امضاي تمامي حاضرين در جلسه، مصوبه استاني تلقي شده و براي طرفين لازم الاجرا خواهد بود. در صورت عدم توافق جمعي، موضوع به كميته كشوري منعكس و تصميمات آن براي استان مربوط لازم الاجراست.

كميته استاني مجاز به تصميم گيري در خارج از چهارچوب تفاهم نامه و اصول كلي آن نمي باشد (بند 5 تفاهم نامه 1388).

· تركيب كميته اجرايي در سطح شهرستاني: مدير شبكه بهداشت و درمان؛ رئيس مركز بهداشت شهرستان؛ مسوول واحد گسترش شبكه شهرستان؛ معاون فني مركز بهداشت شهرستان و معاون درمان شبكه شهرستان يا يکی از روسای بيمارستان يا بيمارستان های موجود در شهرستان (رييس اداره بيمه خدمات درماني شهرستان می تواند به عنوان ناظر برای اجرای بهتر برنامه حضور داشته باشد)

· تركيب ستاد اجرايي در سطح بخش هاي روستايي: رييس مركز بهداشتي درماني روستايي؛ نماينده پزشكان بخش خصوصي فعال در مركز بخش يا دهستان؛ نماينده مركز بهداشت شهرستان و نماينده سازمان بيمه خدمات درماني شهرستان

قابل توجه اينکه هرجا درباره جمعيت روستايي بحث می شود، جمعيت عشاير نيز مدنظر است و درمورد عشاير هم جمعيت داراي دفترچه بيمه روستاييان و عشاير ملاك پرداخت سرانه است.

درمورد شهرهاي زير 20000 نفر در صورت انعقاد قرارداد با شبكه هاي بهداشتي درماني، همين دستورعمل به اجرا درخواهد آمد.